La Diarrhée en période néonatale

SEVERE D.

Introduction

Face à bon nombre de pathologies, les nouveau-nés fréquentant l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti (H.U.E.H.) sont très vulnérables vu la précarité de la couverture sanitaire, les difficultés d’ordre économique, l’inconsistance même de l’encadrement social dont l’un des principaux corollaires devrait être l’éducation. La diarrhée en période néonatale, bien qu’elle ne soit pas l’une des principales causes d’hospitalisation du Service de Pédiatrie de l’H.U.E.H., demeure un défi à relever. Elle peut être considérée comme étant l’expression des retombées inévitables de cette problématique susmentionnée.

Objectif

La diarrhée en période néonatale est analysée en vue de faire ressortir l’impact de l’éducation et des conditions socio-économiques sur l’incidence de la pathologie.

Patients et méthodes

Une présentation de trois nouveau-nés de moins de 28 jours de vie admis pour gastro-entérite.

Présentation de cas

Cas #1

BB S.P., sexe féminin, âgée de 18 jours, 1880gm vue pour : émission fréquentes de selles liquides verdâtres, des épisodes de vomissements, une distension abdominale, des cris plaintifs et une fièvre d’allure intermittente.

La mère âgée de 20 ans est une G3P2A1Ev2. L’alimentation de bébé est mixte comprenant le sein maternel en alternance avec du lait entier (Greenland) et des bouillies à base de farine de banane et d’arrow-root.

A l’examen clinique on retient : une température axillaire à 38.5C ; une F.C. à 140/ minute, une F.R. à 44/minute, des plages blanchâtres au niveau de la muqueuse buccale et un abdomen distendu.

Du point de vue laboratoire l’hémogramme montre un taux d’hémoglobine à 14.9gm, des globules blancs à 16250 /mm3, avec 25% de PN et 64% de lympho.

Cas #2

BB A.M., de sexe masculin, âgé de 15 jours, pesant 2340gm est vu pour : émission fréquente de selles liquides, notion de vomissements, cris plaintifs, anorexie et apathie.

La mère âgée de 40 ans est une G5P5A0.

L’alimentation est mixte: sein maternel et administration de bouillie à base de farine de manioc. A noter une prise d’infusion de marjolaine le jour précédant l’hospitalisation.

L’examen clinique révèle : une température axillaire à 37°C, une F.R. à 30/minute, un chevauchement des os du crâne, une fontanelle antérieure déprimée, des yeux excavés et la présence de plages blanchâtres au niveau de la muqueuse buccale.

Les investigations para cliniques révèlent un Hémogramme à 13gm d’hémoglobine, des globules blancs à 20300 avec prédominance de PN (68%) et 30% de lympho, enfin 20-25globules blancs /hpf dans les urines.

Cas #3

BB D.S. sexe féminin, âgée de 12 jours, pesant 1800gm vue pour : émission de selles liquides fréquentes, fièvre d’allure non spécifiée, refus de téter et cris plaintifs.

La mère âgée de 29 ans est une G3P3Ev3. Elle allaite son bébé et administre entre les repas, de l’eau bouillie.

A l’examen clinique, on retrouve : un bébé apathique, fébrile avec 38°C, présentant un chevauchement pariéto-pariétale, une fontanelle antérieure déprimée et une T.R.C supérieure à 3 secondes.

Comme para clinique, un hémogramme est obtenu, révélant : 19.2gm d’hémoglobine, 17700 globules blancs, 67% de PN et 33% de lymphocytes.

Discussion

Les trois cas présentés symbolisent les principales situations rencontrées dans ce groupe d’âge. La diarrhée néonatale est d’origine exogène ou endogène (1). Elle peut être due à une erreur diététique ou secondaire à un processus infectieux ou est de cause métabolique enfin plus rarement elle est retrouvée dans un contexte allergique (2).

Dans deux des trois cas présentés (cas #1 et cas #2), une introduction précoce de céréale est notée ceci malgré l’allaitement maternel. Chez l’homme, la maturation des fonctions de digestion et d’absorption est remarquable par sa précocité débutant au cours de la vie intra utérine. Cependant certaines fonctions, notamment la sécrétion de lipase et d’amylase par le pancréas, et la sécrétion de sels biliaires sont incomplètement développées. (3). Une diversification précoce de l’alimentation, dans ces conditions ne peut qu’entraîner des perturbations dans le transport intestinal des macronutriments, ceci malgré une certaine capacité fonctionnelle du nouveau-né à digérer et à absorber les graisses et l’amidon.

Ces mères appartiennent à deux générations différentes, la première âgée de 20 ans, la deuxième de 40 ans. Bien qu’elles aient pratiqué l’alimentation au sein, elles n’ont pu s’empêcher d’opter pour ce concept erroné d’une « supplémentation » de l’allaitement.

L’un des petits patients a reçu du lait entier (cas #1). La composition de ce dernier, se singularise par la prédominance de la caséine, protéine intervenant dans la digestibilité du lait. La charge rénale élevée du lait entier augmente aussi le risque de déshydratation chez bon nombre de nouveau-nés (4).

L’aliment lacté diététique est ainsi préféré en cas de remplacement du lait maternel. Le développement de ces substituts de l’allaitement maternel fait partie de l’histoire de la Pédiatrie. Bien que jusqu’ici aucune formule n’ait pu atteindre une reproduction même rapprochée des propriétés immunologiques et de la digestibilité du lait humain, différents laboratoires orientés dans le domaine de la nutrition continuent encore à s’investir dans la quête d’un « produit fini ». A travers le monde l’usage du lait artificiel continue à s’imposer ; dépendant de l’origine géographique on parlera de « formula » ou de laits pour nourrissons (0-4mois) et laits de suite (nourrissons de plus de 4 mois). La composition de ces laits, fabriqués à partir du lait de vache, comparée à celle de ce dernier, se caractérise par une diminution de la teneur en protéine et en minéraux, une modification de la nature des acides gras composant les lipides, et un ajout en vitamine D. Mais, l’activité lactasique intestinale, insuffisante dans les premiers jours de vie, limite la bonne utilisation du lactose. Il existe une certaine « malabsorption physiologique du lactose » chez le nouveau-né pendant les deux premiers mois de vie, ce qui peut aboutir à un passage de lactose intact à travers la valvule iléo-caecale (3), responsable d’une fermentation par les bactéries coliques. Cette activité lactasique augmentera progressivement.

L’option du « lait pour nourrisson » n’est pas toujours évidente pour la clientèle de l’H.U.E.H., compte tenu des limites d’ordre économique et le coût de ces produits sur le marché local (375,00gourdes en moyenne). Ces parents se retrouvent à passer vers un lait entier après les 2 à 3 premières boites de laits pour nourrissons, ou ils augmentent la dilution prescrite en vue de faire durer la boite (entraînant ainsi un apport calorique inadéquat).

Sommes nous face à des croyances en ce qui a trait à l’administration précoce de ces bouillies ou ces mères n’ont-elles pas été suffisamment convaincues de la bienfaisance du lait maternel ?

La présence de plages blanchâtres au niveau de la muqueuse buccale, très probablement une moniliase buccale, se retrouve dans deux des trois cas (cas #1et cas #2). Le candida albican, levure la plus fréquemment rencontrée chez l’homme, est naturellement présente dans la bouche, le tube digestif et les voies génitales. Il se multiplie et devient pathogène lorsque baisse les fonctions immunitaires de l’organisme. Le nouveau-né, le plus souvent est porteur sain (3).

En dehors d’une contamination anté ou per-natale, à point de départ maternel (jusqu’à 25% des femmes non enceintes et environ 35% des femmes enceintes, hébergent des candida dans leurs voies génitales), le nouveau-né peut être contaminé par son entourage : les mains et même le sein maternel. L’utilisation de matériel souillé dans la préparation des repas est une explication à évoquer. Les deux cas intéressés recevaient une alimentation mixte. Ce matériel souillé (biberons pour l’administration d’eau bouillie : cas #3), peut aussi faciliter la contamination par d’autres germes pouvant entraîner la diarrhée dans un contexte systémique (une septicémie).

Ces mères étaient-elles conscientes de l’importance des notions primaires d’hygiène ? Avaient-elles bénéficié d’un suivi prénatal approprié, éliminant les possibilités d’une candidose génitales ?

Conclusion

L’H.U.E.H. accueille une clientèle en provenance de divers points du pays. En attendant une amélioration (nationale) des conditions socioéconomiques, il reviendrait aux responsables concernés, l’urgente obligation de se pencher sur l’exécution de certains aspects des programmes prioritaires de santé, tels que l’allaitement maternel et le suivi prénatal. Il est vrai qu’avec l’incidence de l’infection au VIH, la PTME offre une approche spécifique pour l’alimentation du nouveau-né ; malheureusement toute application rationnelle de ces dispositions impliquent un support économique de la clientèle de l’H.U.E.H. en vue d’éviter ces constatations mentionnées dans notre analyse. Du côté du suivi prénatal, il faudrait s’attarder sur l’acquisition de principes, apparemment élémentaires comme l’hygiène, mais vitaux de par leurs répercussions sur la vie du nouveau-né.

Bibliographie

1- Pédiatrie Pratique Périnatologie R. Perelman

2-Pédiatrie en Maternité P.H. Benhamou

3-Fœtus et nouveau-né de faible poids Biologie et médecine F.Gold Pediatric

4-Nutrition handbook American Academy of Pedia