LE NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE TRAVAIL

En salle de travail, l’accueil du nouveau-né à terme a trois objectifs :

1. vérifier la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine ;
2. s’assurer de l’absence de toute malformation congénitale ;
3. favoriser l’installation immédiate d’une relation mère-enfant de bonne qualité.

En général, les principales étapes suivies pour atteindre ces objectifs sont :

1.-       La réalisation des gestes systématiques des premières heures

2-        La réalisation du Score d’APGAR

3.-       Le premier examen pédiatrique

4-        L’alimentation du nouveau-né

La réalisation des gestes systématiques des premières heures

Tout nouveau-né bénéficie dans les premières minutes de vie de 6 mesures principales.

1- Le Positionnement sur le ventre de sa mère ou sur une table chauffante :

Le nouveau-né est placé avec la tête déclive (dans le sens de l’examinateur) avec billot entre les omoplates ou avec la tête en extension en portant le nez en position de reniflement, pour dégager les voies respiratoires.

2- La Prévention de l’hypothermie :

Dès la naissance, le nouveau-né tend à se refroidir rapidement. Dans la salle d’accouchement, la température ambiante doit être maintenue entre 25 et 26° C, tout courant d’air doit être évité et le nouveau-né doit être séché dès les premières secondes de vie. Sécher d’abord la tête (qui est la plus grosse partie du corps du nouveau-né à la naissance) puis le reste du corps avec un linge (idéalement pré chauffé) ; par la suite, retirer le linge mouillé pour éviter toute perte de chaleur par évaporation

3- La Désobstruction bucco pharyngée :

Elle doit être pratiquée systématiquement en cas de liquide amniotique teinté, à l’aide d’une poire, un carré de gaze stérile, ou un cathéter branché sur un appareil à succion (se méfier des risques de réactions vagales).

Elle débute au niveau de la cavité buccale et se termine dans les orifices nasaux.

Il n’est plus recommandé d’aspirer l’oropharynx du bébé avant la sortie des épaules.

4- La Vérification du cordon ombilical :

Le cordon ombilical est sectionné, une fois non pulsatile. Clamper ou nouer puis sectionner le cordon (on coupe entre deux nœuds, le premier étant à un centimètre de la base du cordon et le second à un centimètre du premier).    

Il faut s’assurer que la tranche de section du cordon comporte deux artères et une veine ombilicale. La présence d’une artère ombilicale, doit attirer l’attention sur l’existence d’un nombre important d’aberrations chromosomiques et d’autres anomalies congénitales, telles que des malformations rénales. Une artère unique est présente dans approximativement 0.2 à 0.6 % des naissances vivantes uniques et avec une incidence beaucoup plus importante chez les jumeaux.

Les artères s’identifient par leur coloration blanc nacré et la veine elle, en général, laisse encore passer un filet de sang, particulièrement si pression de la base du cordon.

A noter que la masse sanguine d’un nouveau-né est fonction du délai mis pour clamper le cordon ombilical : la volémie de l’enfant (valeur moyenne normale 80 ml / kg) peut augmenter de 15% en une minute par transfusion placento-fœtale..

5- L’Identification de l’enfant.

Cette disposition permet d’éviter toute confusion pouvant aboutir à des situations malheureuses. En absence de bracelet préposé à ce geste, utiliser un bout de ficelle dont la partie médiane serait recouvert de part et d’autre par deux morceaux d’adhésives d’environ un centimètre placé l’un contre l’autre.

6- La Pesée

Ce geste introduit la notion de suivi et de développement ultérieur. Dépendant du modèle disponible, penser à tarer la balance avant de prendre le poids du nouveau-né.

La réalisation du Score d’APGAR

Le SCORE D’APGAR, la résultante des principaux gestes posés au moment de l’accueil du nouveau-né, est pratiqué à 1 minute et à 5 minutes de vie.

Dans certains cas pour juger de la situation de l’enfant, il est refait à 10 minutes, et renseigne sur le devenir neurologique du bébé.

Le score porte le nom du Médecin Anesthésiste qui l’a développé (Virginia APGAR) et chacune des lettres du mot a une signification spécifique, se rapportant à l’état du nouveau-né à la naissance : A= (appearance) la coloration ; P= (pulse) la fréquence cardiaque ; G= (grimace) la réactivité à la stimulation ; A= (activity) la tonicité ; R= (respiratory) l’état respiratoire

A noter que certains paramètres du score d’APGAR sont déjà obtenus à partir des gestes posés au moment de l’accueil du nouveau-né (G= réaction à la désobstruction des orifices nasaux ; A= la tonicité)

L’ordre d’altération du score APGAR est le suivant :

1- couleur ; 2- respiration ; 3- tonus ; 4- réflexes ; 5- cœur.

L’ordre de restauration du score est en général comme suit 

(Sous traitement) :

1- cœur ; 2- réflexes ; 3- couleur ; 4- respiration ; 5- tonus.

Un nouveau-né dont la mère est séropositive devrait bénéficier des mêmes soins de base après l’accouchement. Cependant, ses soins devraient être élargis afin d’adresser ses besoins spécifiques.

1-      essuyer la bouche et les narines du nouveau-né dès que la tête    soit accouchée

2-      sécher l’enfant, lui retirer le linge mouillé et l’envelopper dans   un linge sec et chaud ; le placer sur le ventre de sa mère

3-      Clamper le cordon et le sectionner immédiatement. Couvrir le     cordon avec la main ganté ou une compresse avant de sectionner.

4-      Ne pas traire le cordon ombilical avant de le couper

5-      Ne pas utiliser la même paire de ciseaux pour l’épisiotomie que   pour la section du cordon

6-      N’aspirer que si la bouche ou le nez de l’enfant contient du sang ou du méconium, dans lequel cas le faire soigneusement, doucement et rapidement.

7-      Déterminer le mode d’alimentation choisie par la mère

Autres éléments de l’accueil en salle d’accouchement :

 1.-       la désinfection oculaire

Elle  se  fait  par  l’application  systématique  à  la  naissance  d’un  collyre (ou pommade) antibiotique (tétracycline à 1%)  ou  à  base  de nitrate d’argent à 1% en solution : l’instillation ou l’application se fait juste après la naissance  à l’intérieur de la paupière inférieure, en maintenant  l’œil  ouvert  entre  pouce  et  index,  avec  l’autre  main  on dépose une goutte du collyre à l’angle interne de chaque œil .  

2.-       l’administration de la vitamine K

Il  a  été  admis de  prescrire  à  la  naissance  1 à 2mg / kg de vitamine K1, liposoluble  naturelle, soit  par  voie  orale  avec  le  premier  biberon ou la première tétée, soit en intramusculaire sur la face antéro externe de la cuisse.

Le premier examen pédiatrique

Le nouveau-né doit être soumis à un examen clinique immédiat dès la naissance (salle de travail), à une surveillance continue pendant les premières heures (suites de couche), et à un examen médical complet avant la sortie de la maternité (suites de couche).

Le but de l’examen en salle d’accouchement est :

1. le dépistage, la prévention ou le traitement précoce d’une quelconque pathologie, en s’aidant des données de l’anamnèse.
2. la recherche des malformations cliniquement décelables.

Cet examen doit éviter toute agression :

–           en particulier, tout refroidissement (examen sur une table chauffante ou avec bébé en corps à corps sur le ventre de sa mère)

–           et surtout toute contamination (lavage des mains et utilisation d’une blouse individuelle pour chaque nouveau-né).

Les principales étapes de l’examen en salle de travail sont :

1. l’observation
2. l’auscultation cardio-pulmonaire
3. la palpation abdominale
4. la recherche des pouls

La recherche des anomalies congénitales non décelables à l’œil nu (on profite de l’examen clinique en salle de travail pour dépister à l’aide d’un tube de levin, l’existence : d’atrésie des choanes ; d’atrésie de l’œsophage ; d’imperforation anale), la prévention d’infection oculaire et l’administration de la vitamine K seront les derniers gestes à poser après l’évaluation clinique du nouveau-né.

1- l’observation

A-       COLORATION CUTANÉE

En salle de travail, la COLORATION CUTANEE est l’élément qui attire d’abord l’attention. Le nouveau-né est très souvent recouvert d’un enduis blanchâtre, le vernix caséosa.

Il peut-être cyanosé, pâle ou érythrosique.

–          La CYANOSE

Une cyanose généralisée peut indiquer une pathologie cardiaque ou pulmonaire importante ou encore, un problème neurologique et beaucoup plus rarement, une méthémoglobinémie.

Une cyanose intéressant les extrémités inférieures peut signifier la persistance d’une communication gauche droite, à travers un orifice ou encore une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire.

À signaler que la cyanose périphérique (au niveau des mains et des pieds : acrocyanose ou cyanose en manchette) qui dure un jour ou deux après la naissance est probablement due à un ralentissement de la circulation ; en salle de travail cette cyanose périphérique est le plus souvent due à une hypothermie.

–          La PÂLEUR

La Pâleur observée chez un nouveau-né en salle d’accouchement est soit secondaire à une asphyxie in utero, (résultant d’une vasoconstriction périphérique intense), soit secondaire à une perte sanguine aigue (entraînant une anémie sévère). 

B-        LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

Une tachypnée, qui est une fréquence respiratoire supérieure à 60/minutes, doit faire suspecter un problème pulmonaire. Autres signes en faveur d’un problème pulmonaire : le geignement expiratoire et le battement des ailes du nez ; il faudra surtout rechercher la présence des signes de lutte : le tirage intercostal, le creux xiphoïdien et le balancement thoraco-abdominal. L’intensité de cette tachypnée sera appréciée à l’aide du SCORE DE SILVERMAN utilisant ces différents signes.

Cependant une respiration rapide (>60/minute), en salle de travail, en absence des signes de lutte,  peut être en rapport avec des troubles acido-basiques.

Une bradypnée qui est une fréquence respiratoire inférieure à 30/minutes ou une apnée doit faire rechercher une quelconque atteinte du S.N.C.

C-       LA TONICITÉ

La posture physiologique du nouveau-né est soit une position d’escrimeur (membres du côté du menton en extension, ceux du côté de l’occiput en flexion), soit une posture avec les quatre membres en flexion (reflétant l’hypertonie physiologique du nouveau-né).

D-       LES MALFORMATIONS DÉCELABLES À L’ŒIL NU

            On peut retrouver :

• un méningomyélocèle
• un bec de lièvre
• une omphalocèle
• une anomalie vaginale
• une anomalie vésicale.

A noter qu’à l’observation on peut noter la présence d’un vernix caséosa souillé de liquide amniotique teinté.

Le LIQUIDE AMNIOTIQUE TEINTE

Chez le nouveau-né recouvert de liquide amniotique teinté (vernix caseosa jaunâtre ou verdâtre) il faudra s’attendre à la possibilité de retombées respiratoires secondaires à une aspiration trachéale de particules méconiales.

In utero le fœtus confrontant une réduction de son apport en oxygène, réagit par un hyper péristaltisme intestinal associé à un relâchement sphinctérien avec passage de méconium dans le liquide amniotique.

Autre particularité à souligner : L’ICTERE

L’ictère, teinte jaunâtre des téguments, même dans les cas d’érythroblastose fœtale sévère, n’est pas observé en salle d’accouchement, le placenta jouant le rôle du foie en éliminant la bilirubine ainsi produite.

2- l’auscultation cardio-pulmonaire

L’évaluation de L’ETAT CARDIO-PULMONAIRE, est une autre étape très importante de l’examen en salle de travail.

L’auscultation pulmonaire renseigne sur la qualité du murmure vésiculaire bilatéral, la présence ou l’absence de râles.

L’auscultation cardiaque permet d’apprécier la tonalité des bruits du cœur, la présence ou l’absence de souffle (qui peut être transitoire ou en faveur d’une pathologie cardiaque), une tachycardie ou une bradycardie.

3- la palpation abdominale

Une hépato-splénomégalie est systématiquement recherché au cours de cette première évaluation clinique.

Le foie est apprécié sur une ligne partant du mamelon droit jusqu’à l’ombilic. La râte est perçue, lorsqu’elle est augmentée de volume, en butant contre le doigt de l’examinateur, à l’expiration. Les reins sont aussi appréciés.

La palpation abdominale est pratiquée chez un nouveau-né calme, en décubitus dorsal, après avoir vaincu la résistance des muscles abdominaux.

4-La recherche des pouls

Réalisée simultanément au niveau des plis inguinaux, elle permet d’éliminer une coarctation de l’aorte.

Un pouls radial bondissant est recherché par la même occasion.

L’EXAMEN CLINIQUE EN SUITES DE COUCHE

Comparé à l’examen clinique en salle de travail, qui est succinct, l’examen clinique en suites de couche consiste en une exploration minutieuse du nouveau-né appareil par appareil, en procédant dans un cadre logique évitant que les cris et l’agitation de l’enfant ne rendent impossible l’auscultation ou difficile la palpation abdominale et/ou l’évaluation neurologique.

            L’ordre logique de cet examen en suites de couche, consiste en :

            1.-        l’observation

            2.-        l’examen cardio-vasculaire

            3.-        l’examen de l’abdomen

            4.-        l’examen neurologique

            5.-        l’examen des organes génitaux externes

            6.-        l’examen des membres et articulations

            7.-        l’examen du crâne, du visage, de la bouche et de la région cervicale.

Le médecin conduit ce premier examen complet en présence de la mère, de façon à ce que celle-ci connaisse les caractéristiques normales. Il se lave les mains avant de toucher l’enfant et fera l’examen à plat sous un éclairage suffisant. Une serviette placée sur le lit au pied de la mère convient. Le bébé doit être réveillé et calme pour collaborer au mieux. Ses comportements varient selon son âge post natal et le moment dans la journée (après avoir pris le sein..). Immédiatement après la naissance, le bébé doit s’adapter à son milieu environnant.

Le niveau d’éveil du bébé est essentiel au succès de l’examen. On peut classer les stades d’éveil de la façon suivante :

Stade 5 :          bébé éveillé, pleurant

Stade 4 :          bébé éveillé, mouvements amples, sans pleurs

Stade 3 :          bébé éveillé, fins mouvements périphériques

Stade 2 :          sommeil léger

Stade 1 :          sommeil profond

Ces données simples, établies par l’équipe de Pretchl à Groningen, sont utiles. Il faut tenter de réaliser l’examen juste avant le stade 4 ou de rétrograder du stade 5 au stade 4 par le stimulus auditif ou en berçant le bébé. Si le stade 4 offre des conditions optimales pour la plus grande partie de l’examen, certains items seront mieux appréciés au stade 3 (tranquille) et d’autres au stade 5 (éveillé).

Observation

Il faut privilégier cette phase de l’examen, riche de renseignements, qui introduira l’exploration globale du nouveau-né.

Tout comme en salle de travail, l’observation du nouveau-né est la partie majeure de l’examen : à aucune autre période de la vie, l’observation globale visuelle et auditive n’apportera autant d’informations.

On peut apprécier la symétrie de la posture et des mouvements. En décubitus dorsal, les bras et les jambes sont mi-fléchis et la tête posée sur le côté. Par moments, les membres du côté duquel se trouve la tête se mettent en extension, alors que les autres sont fléchis. C’est ce qu’on appelle : la position de l’escrimeur, due au réflexe tonique asymétrique du cou. (RTAC).

À signaler que la position de confort du nouveau-né dépend de la présentation à la naissance.

L’activité spontanée est riche ; elle ne doit pas être appréciée immédiatement après la naissance. Il existe souvent soit une diminution, soit une exagération de cette activité spontanée au cours des premières heures de la vie, influencée par la posture in utero ou par les circonstances de la naissance.

L’irritabilité, lorsqu’elle est modérée est considérée comme physiologique ; on peut noter des décharges de mouvements, de petites trémulations des mains et des pieds, un tremblement du maxillaire inférieur.

La peau, qui à la naissance est recouverte d’un enduit blanchâtre, graisseux : le vernix caoesa. Elle se desquame, parfois de façon généralisée et en vaste lambeaux, chez le nouveau-né post-mature.

On peut retrouver sur le dos, une pilosité très fine, le lanugo.

À partir de la 12^ème heure, l’érythème toxi-allergique peut apparaître. Il consiste en des macules érythémateuses centrées d’une vésiculette, apparaissant sur le tronc et le visage et s’effacent graduellement. Ces macules érythémateuses n’ont aucune signification pathologique.

Sur les ailes du nez et sur le menton on retrouve très souvent de petits éléments punctiformes blanchâtres d’aspect sébacé : le milium ou miliaire sébacé ; ils disparaissent en quelques semaines.

L’éruption de chaleur observée en réponse à un excès de chaleur, se présente sur la forme de fines papules rouges qui peuvent se voir sur la poitrine et le cou. Elles sont dues sans doute à la dilatation des glandes sudoripares.

Très souvent, à la racine du nez, sur les paupières et sur la nuque siègent des télangiectasies diffuses réalisant un aspect d’angiome plan de tonalité assez claire, qui disparaissent spontanément en quelques mois. Celles dénommées : naevi materni ou naevus flammeus sont à différencier de l’angiome ‘’fraise’’, qui est moins banal, bien que son évolution se fasse très souvent vers la disparition spontanée ; l’angiome fraise peut être le témoin d’autres lésions (particulièrement intracrânienne).

Très souvent, sur les fesses, les cuisses et le dos on observe les tâches mongoloïdes, des tâches pigmentaires bleus-gris qui disparaissent entre 2 à 6 ans.

On peut aussi retrouver des lésions traumatiques des parties molles telles que : ecchymose, pétéchies, abrasions, cytostéatonécrose.

L’observation permet également d’évaluer la fonction respiratoire : la respiration est variable dans sa fréquence (30 à 60/minutes) et dans son amplitude ; elle est beaucoup plus périodique que régulière surtout chez le prématuré, avec de courtes périodes d’apnée. Rappelons qu’en salle de travail, lorsqu’elle est rapide et superficiel, elle peut témoigner de troubles acido-basiques (retrouvé particulièrement chez les nouveau-nés avec notion de souffrance fœtale aigue)

Appréciation de l’état trophique et de l’âge gestationnel

À l’observation, l’aspect de l’enfant peut d’emblée orienter :

• le nouveau-né à terme à des mensurations correspondant à la « moyenne », un aspect harmonieux, des extrémités roses et garde les quatre membres en flexion.
• Le nouveau-né prématuré est petit, mais proportionné, très souvent érythrosique et garde les membres en extension.
• Le nouveau-né hypotrophique est le plus souvent longiligne, avec une grosse tête sur un corps frêle (hypotrophie disharmonieuse), une panicule adipeuse réduit, une peau sèche.
• Le nouveau-né post mature a la peau fripée, desquamée par endroit, avec des phanères long, très souvent avec des traces de liquide amniotique teinté au niveau du lit des ongles.

À partir de l’observation comme toile de fond, une appréciation de l’état trophique et de l’âge gestationnel devrait permettre d’avoir un meilleur profil du nouveau-né.

En ce qui a trait à l’état trophique, la simple estimation visuelle ne saurait conclure, même lorsque des contraintes circonstancielles peuvent limiter l’évaluation à cette seule possibilité. Le contrôle du poids et des paramètres anthropométriques restent et demeurent le principe à adopter.

L’appréciation de l’état trophique permet, déjà à l’observation, de mettre en évidence un nouveau-né bien sûr, eutrophique (normal), macrosome (un gros bébé) et permet d’identifier le nouveau-né « petit ». Ce dernier peut être un nouveau-né prématuré ou un nouveau-né hypotrophe. Rappelons qu’il existe deux types d’hypotrophie : la précoce, celle rencontrée chez le nouveau-né qui a eu à confronter des situations maternelles particulières, ceci depuis le début de la grossesse ; la tardive où le développement somatique est affecté, le problème confronté par la mère étant survenu à partir des derniers mois de la grossesse, le développement cérébral étant épargné.

Il existe des variations, surtout sur le poids, en fonction de : l’état nutritionnel, la présence d’œdème ou la notion de déshydratation. Le Poids moyen d’un nouveau-né est de 3300g (2500 – 4000g), sa Taille en moyenne (Vertex/Talon) est de 50cm (46 – 52 cm), ou la distance « Vertex / coccyx » en moyenne de 34 cm. À noter que la distance Vertex / coccyx est considérée comme étant plus précise que le « Vertex / talon », mais avec l’utilisation de la toise, le « Vertex/Talon est la formule la plus manipulée.

Autres mensurations qui renseigneront sur l’état trophique du nouveau-né, sont le périmètre céphalique (P.C.) et le périmètre thoracique (P.T.). Le P.C. mesuré au niveau des points proéminents du crane (zone frontale et occipitale) est en moyenne de 35 cm (32 – 37 cm) et correspond le plus souvent à la taille « Vertex / coccyx ».

Le P.T. en moyenne de 31 cm, permet de mettre en évidence une hypotrophie (harmonieuse versus disharmonieuse). Un écart de plus de 3cm entre le P.C. et le P.T. traduit cette disproportion entre la tête et le reste du corps, qui caractérise le nouveau-né hypotrophe (hypotrophie tardive). 

En cas de valeur extrême pour la taille et le périmètre crânien (P.C.), il est essentiel de connaître les caractéristiques du père et de la mère.

Certains aspects nécessitent une attention particulière, traduisant le plus souvent les retombées d’une adaptation intra-utérine difficile : c’est le cas du nouveau-né à aspect plus ou moins ridé, avec peau sèche, gardant facilement le pli ou de celui présentant rapidement un œdème important, avec peau luisante et absence des reliefs musculaires.

Des mensurations absolues de longueur et de poids ne donnent pas elles-mêmes aucune indication sur la quantité de tissu mou présent chez un nouveau-né. Le retard de croissance intra-utérin peut priver un nouveau-né de tout son tissu adipeux sans pour autant affecter sa longueur de façon appréciable.

La détermination de l’âge gestationnel est important car elle a des conséquences pratiques immédiates (soins, alimentation, pronostic initial) et lointaines (devenir neurologique).Elle repose sur trois groupes de critères cliniques : chronologiques, morphologiques et neurologiques.

Les critères chronologiques sont constitués par la date des dernières règles permettant de calculer la durée de la grossesse, souvent erronée ou imprécise et l’échographie avant 20 semaines. L’âge gestationnel calculé sur ces critères chronologiques doit toujours être vérifié à partir des autres critères utilisables.

Les critères morphologiques sont réalisés surtout à partir de l’observation du nouveau-né. Les critères morphologiques ou externes ont l’avantage d’une part, de pouvoir être recherchés même si l’enfant est trop malade pour être mobilisé et d’autre part, d’apporter une évaluation indépendante de signes neurologiques pathologiques. Dans la pratique, un score est assigné en fonction des critères morphologiques mis en évidence.

Les critères neurologiques de maturation sont les plus fidèles, car la maturation neurologique, au cours du 3^ème trimestre s’effectue de la même manière chez un fœtus eutrophique ou dysmature. Les critères neurologiques sont basés sur l’étude du tonus passif et actif et des réflexes archaïques. Ils ne peuvent être pris en considération qu’au-delà des premières 24 heures de vie.

Les critères morphologiques et neurologiques sont souvent réunis sous la forme de scores, tel que le SCORE DE DUBOWITZ : il permet d’évaluer l’âge maturatif de l’enfant à ± 1 semaine près, avec une assez fréquente surestimation de cet âge.

Autres méthodes pour déterminer l’âge gestationnel :

MÉTHODE DE CAPURRO

Applicable aux nouveau-nés de 29 semaines ou plus, elle utilise cinq (5) caractéristiques physiques :

Forme de l’oreille :  

Il s’agit d’abord d’observer (sans toucher) l’incurvation externe qui constitue le pavillon de l’oreille. L’examinateur se place en face de l’enfant pour rechercher si le bord supérieur du pavillon forme un « toit » sur les parties latérales.

Ensuite on évalue le degré d’incurvation en observant chaque pavillon après l’avoir rabattu sur le visage du nouveau-né d’un côté puis de l’autre.

Les valeurs de 0,8, 16 ou 24 sont attribuées en fonction des trouvailles

Dimension de la glande mammaire :

Avec un ruban métrique on essaye de spécifier si le diamètre du nodule mammaire est < 5, varie de 5 à 10 ou est > 10 mm ; ce geste est posé après avoir déterminé, en pinçant, si le tissu cellulaire sous-cutané est palpable.

Formation du mamelon :

Évaluez les deux mamelons en utilisant un ruban métrique pour rechercher si le diamètre est à peine visible, < 7,5mm, > 7,5mm avec le bord non surélevé ou > 7,5mm avec l’aréole ponctuée et les bords surélevés.

Texture de la peau :

Palpez et examinez la peau des avant-bras, des mains, des jambes et des pieds. Observez si au dos des mains et des pieds, il y a des lignes de desquamations ou des crevasses. En fonction de la profondeur des crevasses ou de la présence de desquamation, évaluez à 0, 5, 10, ou 20.

Plis plantaires

Observez la plante des deux pieds et placez ensuite ceux-ci en hyper extension, de sorte que la peau de la plante reste tendue. La différence entre les plis et les sillons plantaires réside dans le fait que les premiers tendent à disparaître en détirant la peau, tandis que les seconds restent clairement marqués. En fonction de la quantité de sillons, les valeurs 0, 5, 10,15, ou 20 sont attribuées.

Calcul 

On fait la somme des scores totaux des cinq (5) caractéristiques. On ajoute au résultat la valeur 204 (qui est une constante) et le résultat se divise par 7 (qui est le nombre de jours).

Total des points + 204   =  semaines de gestation DIVISÉ par 7 (jours)

L’âge gestationnel une fois déterminé avec le maximum de précisions, il est alors possible d’évaluer la qualité de la croissance anténatale et reportant les mensurations (poids, taille, périmètre crânien) sur les courbes de croissance fœtale 

Sur ces courbes, le 50^ème percentile représente la moyenne ; par exemple, pour un âge gestationnel de 40 semaines chez un garçon : poids 3400g, taille 50 cm, périmètre crânien 35 cm.

Les chiffres inférieurs au 10^ème percentile correspondant aux enfants hypotrophiques ; l’hypotrophie a surtout une signification péjorative lorsque les chiffres de poids et de taille se situent au-dessous du 3^ème percentile.

Hypotrophie fœtale, dysmaturité, retard de croissance intra-utérin (R.C.I.U.) sont synonymes.

Les chiffres situés au-delà du 90^ème percentile, correspondent aux enfants hypertrophiques (macrosomes)

La littérature souligne que le rapport poids/âge gestationnel n’a d’utilité que dans la mesure où l’on connaît la population observée, le poids de naissance variant considérablement selon le sexe, la race, la classe socio-économique et de multiples autres facteurs. Le poids d’un nouveau-né n’a qu’une valeur limitée à moins d’être comparé à la longueur du corps et à d’autres mensurations. Les mesures de longueur et de circonférence crânienne sont plus difficiles à estimer que le poids, l’habitude permettra de limiter les erreurs.

Aux U.S.A. le CDC (center for disease control) a publié au début des années 2000 des courbes de croissance révisées pour remplacer celles du NCHS vielles de 20 ans. Une nouvelle donnée avec l’arrivée de ces nouvelles courbes est l’introduction des courbes de l’index pondéral pour l’âge. Ces dernières devraient permettre aux prestataires de soins pédiatriques de mieux apprécier l’état du poids par rapport à la taille et détecter très tôt les enfants avec risques d’obésité.

La classification du nouveau-né selon le poids et l’âge gestationnel est très importante, car elle indique le degré de risque au moment de la naissance. La morbidité et la mortalité néonatale sont inversement proportionnelles au poids et à l’âge, ce qui signifie que plus le poids ou l’âge gestationnel sont faibles, plus la morbidité et la mortalité sont élevées.

Ainsi il est important de considérer les différentes mesures corporelles avant de conclure à une croissance normale. Deux nouveau-nés de poids et d’âge gestationnel identiques peuvent présenter des différences dans leur longueur, leur IP et l’épaisseur de leur pli cutané, mais l’un peut avoir souffert d’un important retard de croissance in utero, qui lui laisse peu de tissu mou et un pli cutané de faible épaisseur, tandis que l’autre peut être plus petit et bien nourri.

Il importe avant de conclure ce chapitre sur l’âge gestationnel et la croissance, de rappeler les principales définitions concernant l’âge maturatif et la croissance pondérale du fœtus et du nouveau-né :

Âge gestationnel (ou terme) : âge en semaines, ou jours, d’aménorrhée, compté à partir du premier jour des dernières règles normales de la mère

Âge post-natal : âge en jours ou semaines compté à partir du jour de la naissance de l’enfant

Âge corrigé, ou âge réel de développement (âge conceptionnel des auteurs anglo-saxons) : cumul de l’âge gestationnel et de l’âge post-natal.

Nouveau-nés de :

–        faible poids de naissance :                PN< 2 500 g

–        très faible poids de naissance :          PN< 1 500 g

–        très très faible poids de naissance :   PN< 1 000 g

N’oublions pas, qu’un enfant prématuré, à terme, ou post-terme peut ainsi être :

• hypotrophique
• normo trophique ou eutrophique
• hypertrophique.

Il faudra aussi mentionner une autre approche, exploitant le concept de l’évaluation de paramètres anthropométriques pour l’évaluation de l’état d’un enfant : la carte « chimin la sante ».

La « courbe de poids d’Ilesha » ou la « carte du chemin de la santé » a pour but d’introduire et d’étendre deux principes en matière de soins.

1. L’enfant nécessite des soins de santé complets et continus. Il ne doit pas seulement être soigné par à-coups, à l’occasion d’une maladie. La carte fournit un dossier simple, permettant de contrôler d’un coup d’œil ces soins.
2. Favoriser une croissance harmonieuse est un objectif plus positif que s’en tenir à « prévenir la malnutrition ». C’est aussi une façon plus efficace d’aborder le contrôle de la malnutrition au sein de la collectivité.

Les cartes « CHIMIN LA SANTE » ont été introduites en 1959 au Nigéria.

L’EVALUATION CLINIQUE ET L’APPRECIATION GLOBALE DU NOUVEAU-NE

L’évaluation clinique du nouveau-né, en dehors d’un examen systématique des différents organes et d’une appréciation conforme des différents systèmes, passe aussi par la recherche des signes vitaux. 

La règle chez le nouveau-né normal habillé est le maintien d’une température normale dans un environnement de 20 à 22 degrés. La température contrôlée au niveau de l’aisselle chez un nouveau-né placé dans un espace ouvert est de 36.1 à 37 degrés C (97.0 à 98.6 degrés F).

Toutes les fois que le nouveau-né se retrouve dans un espace fermé, très peu aéré, la température corporelle risque de s’élever. L’âge, l’activité et la période de la journée influence aussi la température corporelle normale. Donc, le niveau d’activité, la température ambiante, les espaces avec toitures basses en béton, associés à un habillage excessif, peuvent en dehors de toute maladie, influencer la température corporelle. On parlera de fièvre de déshydratation chez ce bébé dont l’apport liquidien (sein maternel) est insuffisant et qui se retrouve sur-habillé dans un espace mal ventilé.

Avant deux mois d’âge, une hypothermie est parfois un meilleur signe de maladie qu’une fièvre.

La fréquence respiratoire, calculée sur une minute entière, est située entre 30 et 60 respirations par minute. Il faudra rechercher le soulèvement simultané du thorax et de l’abdomen ; tout autre type de respiration devrait attirer l’attention.

La fréquence cardiaque est de 120 à 160 battements par minute. Elle peut chuter jusqu’à 85 à 90 battements par minute chez certains nouveau-nés au cours du sommeil ; une accélération des BDC chez ces enfants à la suite d’une stimulation quelconque, élimine toutes suspicions de pathologies, particulièrement cardiaques.

Après l’observation et la recherche des signes vitaux, l’examen clinique global s’en suivra.

CRÂNE ET FACE

La morphologie du crane est influencée par le mode d’accouchement. Le nouveau-né de mère césarisée a le plus souvent une tête ronde, tandis que celui qui est né après un accouchement physiologique, avec une présentation céphalique aura un certain degré de modelage du crâne. La présentation la plus habituelle du crâne céphalique est une dolichocéphalie très accentuée. Dans les cas d’accouchement par siège, le vertex est aplati et la protubérance occipitale proéminente.

La Fontanelle antérieure de forme losangique, mesure en moyenne 2 x 2 ; elle peut être minuscule (de la taille d’une pulpe de doigt) ou très large (4 à 6 cm de diamètre). La Fontanelle postérieure, de forme triangulaire, mesure 0,5 x 0,5 cm ou 1 x 1 cm.

La Suture, léger écart entre les os du crâne, retrouvé quelques jours après la naissance, est d’observation banale ; cependant, si cette disjonction dépasse quelques millimètres et s’accompagne d’une disjonction plus prolongée en dehors de la coronale, d’une disjonction de la temporo-pariétal (la suture squameuse), il faudra soupçonner une hypertension intracrânienne (très souvent due à une hémorragie intracrânienne). À noter que la palpation des fontanelles se fait chez un nouveau-né, calme, placé en position assise. Une déformation de la tête peut être en rapport avec l’existence de chevauchement entre les os du crâne (pariéto-frontale, pariéto-occipitale, temporo-pariétale…)

Un défaut d’ossification des os du crâne n’est pas rare à la naissance donnant une sensation membraneuse et décrit sous le nom de craniotabès ; physiologiques, il siège de préférence au niveau des pariétaux dans leur partie postérieure.

Des lacunes crâniennes peuvent être retrouvées ; elles se retrouvent surtout à la partie postérieure des pariétaux et sont des sortes de dépression à l’emporte-pièce, très souvent les lacunes sont associées à des malformations cérébrales.

Au niveau du cuir chevelu, il peut y avoir des angiomes plans ou à aspect verruqueux ; ces derniers doivent inquiéter de par leur association possible à des lésions viscérales, cérébrales, rénales ou autres.

La ligne d’implantation des cheveux doit être notée aussi. Il est fréquent d’observer une bosse séro-sanguine ou un céphalhématome au niveau de la présentation.   

Au niveau du visage, on recherche la notion de symétrie. On peut avoir une paralysie faciale ou une asymétrie faciale des pleurs.

Les paralysies faciales sont mises en évidence, particulièrement chez le nouveau-né en pleurs. Cette situation est découverte chez des bébés nés après extraction par forceps ou chez ceux qui vont naitre après un accouchement laborieux et prolongé survenant chez une femme avec promontoire sacré proéminent. La branche mandibulaire du nerf facial est le plus souvent intéressée. Cliniquement, on observe une absence du pli naso-génien, une fermeture partielle d’un œil et une atteinte de la motricité des muscles du visage (entrainant une déviation du visage vers le coté sain) au moment des pleurs. À signaler que dépendant de l’endroit où le nerf est atteint, on différencie deux (2) types de paralysie faciale : la paralysie faciale périphérique (la paralysie faciale complète) et la paralysie faciale centrale.

L’asymétrie faciale des pleurs encore appelée « Parésie faciale partiale unilatérale, Syndrome cardio-facial ou Syndrome de Cayler » est due à une agénésie ou à une hypoplasie du muscle triangulaire des lèvres. Elle est associée à d’autres malformations dans plus de 50% des cas. Ces malformations associées intéressent la tête et le cou (50%), le cœur (40%), le squelette (20%), l’appareil génito-urinaire (20%), le système nerveux central (10%), le tractus gastro-intestinal (6%), et des anomalies mineures variées (8%). Un déficit de développement et un retard psychomoteur sont retrouvés chez 10% et 6% des patients, respectivement, lors du suivi.

La différence entre les deux tableaux, est que pour le Syndrome de Cayler, le pli naso-génien est présent et les yeux se ferment lorsque le bébé pleure.

Yeux

Il faut rechercher et éliminer les éventuelles causes d’un œdème palpébral (traumatisme obstétrical, conjonctivite bactérienne ou chimique). L’œil est souvent mieux observé en attendant son ouverture spontanée : on risque de luxer le cartilage des paupières en l’ouvrant avec 2 doigts. Le passage du décubitus à la position verticale favorise l’ouverture de l’œil. Si elle est insuffisante, elle peut être renforcée par le réflexe de succion ou en inclinant le bébé en avant. Si vous le mettez debout (en le soulevant par les aisselles et en maintenant l’arrière de sa tête du bout des doigts), le nouveau-né doit par réflexe ouvrir les yeux. Pendant qu’il est debout, déplacez-le sur les côtés et de haut en bas ; finalement, inclinez sa tête et le haut de son corps vers l’arrière (continuez à soutenir sa tête avec les doigts) et remettez-le en position debout. Au cours de ces manœuvres, vous remarquerez que ses yeux bougent dans toutes les directions, dans un sens opposé à celui imprimé à la tête (réflexe des yeux de poupée).

Les cornées sont transparentes, l’iris sombre, il n’y a pas normalement de reflet au niveau du cristallin. La réponse pupillaire à la lumière du nouveau-né peut être très lente, mais elle existe. Il faut aussi vérifier la taille des pupilles.

Il faut penser à rechercher une ptose. La taille de l’œil est évaluée ; l’oeil peut être trop petit (microphtalmie) ou trop gros. La situation de l’œil est appréciée : enophtalmie ou exophtalmie. La présence du repli cutané à concavité externe, au niveau de l’angle interne de l’œil, dit épicanthus (ou bride épicanthique) n’a de valeur que s’il s’accompagne d’autres anomalies comme dans la trisomie 21. L’épicanthus est souvent surestimé à la période néonatale car la base du nez est normalement large, de même, l’hypertérolisme ou écartement excessif des yeux, est une constatation subjective chez le nouveau-né, car la mensuration clinique est difficile. La largeur de la fente palpébrale est la distance entre le canthus médial et le canthus latéral de chaque œil. Des fentes palpébrales courtes s’observent dans le syndrome d’alcoolisme fœtal. En passant une ligne imaginaire entre le canthus médial et le canthus latéral, on détermine l’inclinaison de la fente palpébrale. Si cette ligne est ascendante quand on se dirige du côté médial vers le côté latéral, la fente palpébrale a une inclinaison dite mongoloïde (et anti mongoloïde dans le sens inverse). L’inclinaison de cette ligne peut être liée à l’origine familiale ou ethnique, elle peut être de découverte isolée ou faire partie d’un syndrome. Dans la Trisomie 21 on retrouve une inclinaison mongoloïde, et une inclinaison anti mongoloïde est retrouvée dans le « Syndrome de Treacher Collins ». Les hémorragies sous conjonctivales sont banales, entourant parfois complètement l’iris ; elles disparaissent spontanément en quelques jours.

L’Étude fonctionnelle des yeux permet d’identifier les mouvements incoordonnés des globes, fréquents les premiers jours, de même qu’un nystagmus horizontal. La sensibilité à la lumière est fréquente dès la naissance, de même que le regard accrochable.

Une paralysie du 6^ème donne une parésie du droit latéral. L’œil au repos est tourné en dedans d’où le strabisme convergent.

Lorsqu’un écoulement unilatéral, tantôt simple sécrétion abondante avec œil humide en permanence, tantôt purulent, s’installe et persiste, on pensera à une perméabilité du canal lacrymal.

Nez

Le nouveau-né respire habituellement par le nez, bouche fermée, si l’on a l’attention attirée par une respiration buccale permanente, on pensera à une atrésie des choanes.

Le nez peut paraitre asymétrique en cas de déviation de la cloison nasale.

Les éternuements sont fréquents chez le nouveau-né.

Par la palpation, vérifiez l’intégrité de la racine du nez et de l’os. Le nez doit être central, bien qu’il puisse exister un œdème et une asymétrie modérée dus à l’accouchement et à la désobstruction naso-pharyngée. Un nez d’apparence anormale peut être un signal incitant à rechercher d’autres anomalies.

Si la distance entre les narines et le sommet des lèvres (le sillon sous nasal) semble inhabituellement courte ou longue, il faudra la mesurer. Le sillon est allongé dans le syndrome d’alcoolisme fœtal.

Menton

Le nouveau-né a parfois le menton en retrait ; on parle de micrognathie. A ne pas confondre avec la rétrognathie retrouvé dans le contexte d’aberration chromosomique, associé à d’autres trouvailles cliniques malformatives.

Bouche

Des pseudo phlyctènes indurées des lèvres peuvent apparaître, le plus souvent à la partie moyenne de la lèvre supérieure ; souvent appelée « cal de succion’’, c’est une modification transitoire de la muqueuse due au contact répété de la tétine.

L’examen de la cavité buccale peut montrer de petites anomalies banales comme des petits kystes blanc nacré, de la taille d’une tête d’épingle, soit sur les gencives, soit groupés sur le palais, le long du raphé médian à la partie postérieure du voile dur ; ces « perles épithéliales » disparaissent spontanément en quelques semaines. Une incisure assez profonde peut se voir entre l’emplacement futur des 2 incisives médianes supérieures et le frein de la langue peut être trop étendu en avant et fixer la langue sur le plancher de la bouche.

La dent néonatale est une incisive centrale mandibulaire de la dentition primaire. Bien que le plus souvent elle correspond à une trouvaille isolée, elle peut se retrouver dans le cadre de certains syndromes tels que : le syndrome d’Ellis-van Creveld, le syndrome de Sotos et le syndrome d’ Hallerman-Streiff. La prise en charge peut se résumer à une simple observation ou peut aller jusqu’à l’extraction. Ces deux dernières situations inquiètent très souvent les parents.

Des kystes mucoïdes (les grenouillettes) sont retrouvés au niveau des gencives ou sur le plancher de la cavité buccale.

Des anomalies morphologiques mineures du palais peuvent être notés, comme une voûte palatine excessivement plate ou au contraire trop creuse, ogivale ; ces situations sont très souvent familiales.

Le syndrome de Pierre Robin (la séquence de Pierre Robin), illustre le type d’anomalie qui peut intéresser la bouche. Il se caractérise à la naissance par la présence de trois (3) anomalies de la bouche et du visage : une mâchoire inférieure plus petite que la normale avec un menton en retrait (rétrognathisme) une glossoptose et une fente vélo palatine postérieure.

Oreilles

L’examen des oreilles permettra d’apprécier leur éventuelle situation basse, leur taille et leur forme, la morphologie des pavillons, la situation du conduit auditif externe.

Des anomalies mineures sont très fréquentes : absence de lobule ou lobule aberrant ; oreille proéminente, bourgeon prétragien, trou borgne ou petit trajet fistuleux prétragien. Cependant, l’hélix incomplet ne doit pas être considéré comme une anomalie chez le nouveau-né.

L’implantation de l’oreille est étudiée en plaçant la tête de l’enfant en position verticale ; le point de rencontre de l’hélix et du crâne est normalement situé au-dessus de l’horizontal qui part de l’angle orbitaire.

COU

L’examen du cou est gêné par sa brièveté physiologique chez le nouveau-né, rendant difficile l’appréciation des véritables brièvetés pathologiques du cou, telles qu’on les observe dans le syndrome de Turner ou de Klippel-Feil.

Au niveau du cou on peut aussi retrouver, en dehors des adénopathies, des masses (hygroma kystique, hématome du sterno-cléido-mastoïdien, augmentation de volume de la thyroïde) et des fistules ou des kystes branchiaux.

THORAX

Le thorax du nouveau-né a un aspect habituellement cylindrique. De petites déformations de la région sternale sont assez souvent rencontrées : soit un sternum projeté en avant, dit thorax en carène, soit au contraire la région xiphoïdienne déprimée en entonnoir. Il n’est pas rare d’observer un thorax en entonnoir souvent familial.

Parfois, on notera des mamelons surnuméraires (chez un nouveau-né sur 40), au-dessus ou au-dessous du mamelon normal, unis ou bilatéraux ; chacun se présente sous la forme d’une tache un peu pigmentée, de quelques millimètres de diamètres, légèrement ombiliquée en son centre.

Un hypertrophie mammaire, secondaire à l’exposition in utéro aux hormones maternelles, peut être mise en évidence aussi bien chez le nouveau-né de sexe masculin que celui de sexe féminin. Cette hypertrophie peut être asymétrique. Occasionnellement un sein peut sécréter une substance lactée, appelé « lait de la sorcière ».

La distance inter mamellonaire doit être apprécié ; supérieure à 25% de la circonférence thoracique, elle est considérée comme étant anormale et doit faire rechercher l’existence de certains syndromes (comme le syndrome de Turner).

Les signes de lutte respiratoire seront observés en appréciant l’ampliation de la moitié supérieure du thorax, l’existence d’un tirage intercostal, d’un entonnoir xiphoïdien, d’un battement des ailes du nez, l’intensité d’un geignement expiratoire.

L’auscultation renseigne sur la qualité et la symétrie du murmure vésiculaire ; habituellement assez rude, il n’est pas toujours synonyme d’une bonne expansion alvéolaire. On peut chez le nouveau-né normal entendre un souffle cardiaque durant les premières 24 heures.

ABDOMEN

L’abdomen est inspecté à la recherche soit d’une protubérance, soit d’une concavité. À l’inspection, l’abdomen de l’enfant sain est volontiers légèrement distendu, mais souple à la palpation. En période postprandiale, un léger ballonnement abdominal et des ondulations péristaltiques intestinales peuvent être visualisés parfois, sans signification sous cette paroi fixe.

Devant un ventre distendu dès la naissance, on pensera d’abord à un phénomène obstructif (Iléus méconiale), ou à un processus infectieux, surtout lorsqu’il y a association avec des vomissements à caractère bilieux. La protubérance peut être aussi secondaire à l’existence d’une masse abdominale. La moitié des masses abdominales observées à la naissance, sont d’origine rénale : reins poly kystiques, hydronéphrose, tumeur de Wilms. Le reste comprend des masses gastro-intestinales et hépatiques comme la duplication intestinale, le kyste du mésentère et la tumeur hépatique

Le neuroblastome (glande surrénale), avec métastases hépatiques, l’hématome sous capsulaire du foie et l’hématome de la surrénale sont d’autres types de masses rencontrées au niveau de l’Abdomen.

Un abdomen excavé (en cupule) ou plat est retrouvé dans les cas de Hernie diaphragmatique.

Au moment d’effectuer un examen de l’abdomen, on profite pour préciser le nombre de vaisseaux ombilicaux. L’absence ou la présence, la qualité des pouls périphériques peuvent apporter des informations additionnelles très importantes.

Un diastasis des grands droits est souvent visible et une hernie ombilicale peut être observée. L’anneau diminue progressivement et disparaît le plus souvent avant l’âge de un an.

La paroi abdominale ne doit être ni œdématiée, ni être le siège de circulation collatérale, ni déformée par une masse abdominale profonde, ni étalée de façon flasque (agénésie des muscles abdominaux ou « syndrome de prune belly»).

La palpation est facilitée si l’on fléchit les cuisses du nouveau-né sur son abdomen. On précise le volume hépatique par le repérage du bord inférieur du foie que l’on recherche avec douceur de bas en haut et que l’on accroche, barrant l’hypochondre droit et l’épigastre à 1 ou 2 cm du rebord costal, sur la ligne reliant le mamelon à l’ombilic. La perception du foie au-delà de la ligne médiane est un argument pour une hépatomégalie.

La ratepeut être palpable sous le rebord costal gauche, débordant de quelques millimètres, elle est perçue comme une petite masse à bord inférieure un peu arrondi et vient butter, lors des mouvements respiratoires de l’enfant, contre les doigts de l’examinateur placés en crochet sous le rebord costal. On parle de splénomégalie en cas de râte franchement palpable.

Les fosses lombaires sont souples et dépressives, leur exploration est pratiquée avec une seule main : une pression douce s’exerce grâce à l’index et au majeur, déprimant la partie postérieure de la fosse lombaire, tandis que le pouce appliqué en avant cherche à saisir dans la profondeur la masse rénale arrondie, ferme, d’un volume de 3,5 x 3 cm environ. On perçoit ainsi volontiers le rein gauche, mais plus difficilement le rein droit masqué par la masse hépatique.

On expliquera aux parents les détails habituels de la dessiccation et de la chute de l’ombilic. L’enfant quitte la salle d’accouchement avec une pince de BAR ou un morceau de ficelle sur le cordon, à 1 ou 2 centimètres de la jonction cutanéo-amniotique. Dans les premières 24 heures, la gelée de Wharton, d’abord brillante et bleutée sous la membrane amniotique se dessèche rapidement, se momifie ; le cordon tombe du quatrième au sixième jour environ. La surface de séparation a alors un aspect granuleux de tissu en voie de cicatrisation, avec souvent un léger suintement. Quelques jours plus tard, sous la traction des Vaisseaux ombilicaux qui s’oblitèrent, la cicatrice se rétracte et s’invagine. Après la chute du moignon amniotique, le tissu cicatriciel forme parfois un ou plusieurs bourgeons. Il faut les chercher attentivement en déplissant l’ombilic si la rétraction s’est déjà produite, car leur présence au fond de la cicatrice est habituellement responsable d’un suintement qui ne cédera qu’après nitratage au crayon (crayon de nitrate d’argent) de leur base d’insertion.

RACHIS

On doit suivre systématiquement avec un doigt la ligne des épineuses, afin de dépister une malformation vertébrale (hémi vertèbres), la fossette sacro-coccygienne, borgne et banale qui est probable reliquat embryonnaire du canal médullaire. En cas de brièveté du cou, une anomalie du rachis cervical peut être suspectée.

Pouls

De façon habituelle, on recherche les pouls fémoraux à la partie moyenne du pli inguinal. Le repérage des pulsions ne se fait aisément que chez un enfant calme, l’examinateur effectuant une pression progressive à l’aide de ses index symétriquement posés sur les 2 zones explorées.

On peut découvrir l’affaiblissement ou la disparition des pouls fémoraux, signant une coarctation de l’aorte ou une hyper-pulsatilité des artères périphériques (radiale) faisant suspecter un canal artériel.  

MEMBRES

Les membres de chaque hémicorps doivent être comparés à ceux de l’hémicorps opposé (longueur – volume) et la souplesse des articulations vérifiée (arthrogrypose).

Au niveau des membres supérieurs des lésions traumatiques sont possibles. C’est souvent l’apanage des enfants dont l’accouchement a comporté des difficultés mécaniques (dystocie des épaules, relèvement des bras) ; ces lésions ne sont pas toujours évidentes et se révèlent au cours de l’examen par une impotence, une douleur à la mobilisation, une mobilité osseuse anormale. Il peut s’agir d’une fracture de la clavicule, de l’humérus ou d’une paralysie du plexus brachial.

La présence d’un pli palmaire médian est sans signification pathologique quand il isolé.

Les malformations des doigts au niveau des pieds ou des mains prennent de plus en plus d’intérêt au point de vue génétique : polydactylie, syndactylie, anomalie des ongles, anomalies des dermatoglyphes.

Pour les membres inférieurs les incurvations des membres inférieurs sont assez marquées, surtout au niveau de la région tibiale basse, mais se corrigent spontanément en quelques semaines ; elles sont dues à la position in utero.

Les anomalies de position des pieds sont fréquentes. Le pied chez l’enfant à terme, est normalement très fortement en dorsiflexion, l’avant pied est souvent dévié en dedans, en varus ; ces déformations sont positionnelles et facilement réductibles par manipulations douces.

HANCHES

L’examen des hanches est l’un des moments le plus difficile de l’examen du nouveau-né sain, et réclame que l’enfant soit calme et parfaitement détendu. Un bon relâchement musculaire est obtenu en faisant téter un biberon d’eau. Malgré toute l’attention que le Pédiatre portera à cet examen, certains diagnostics de luxation congénitale de hanches peuvent encore échapper à l’examen initial.

L’examen comporte l’étude du tonus des adducteurs et de l’amplitude d’abduction qui est, chez                         un nouveau-né normal, comprise entre 70 à 85 degrés et la recherche d’un craquement et d’une instabilité.

D’après la littérature, le craquement est souvent audible et perçu lors de manipulations de la cuisse. Il est habituellement retrouvé dans la même position et n’a pas de valeur pathologique.

Quant à l’instabilité, on l’évoque lorsque la tête fémorale est sortie en partie ou en totalité de la cavité cotyloïde. La meilleure technique de recherche de l’instabilité des hanches est décrite comme étant la manœuvre décrite par Barlow : une main (la main « cotyloïdienne ») saisit le bassin et le bloque, entre le pouce placé sur la région pubienne et les autres doigts sur la région sacro coccygienne. L’autre main (la main « fémorale ») tient la partie proximale de la cuisse, le pouce se plaçant en dedans, les autres doigts sur le grand trochanter. La cuisse positionnée à 90 degrés est écarté modérément (20 à 40 degrés) et à partir de cette position d’immobilisation, en profitant d’un relâchement musculaire, la main fémorale accomplit une prono-supination et recherche un déplacement antéropostérieur ou postéro antérieur de la tête fémorale. Cette instabilité se perçoit dans un sens presque perpendiculaire au grand axe du fémur. Quand elle se produit avec un accrochage, on parle de ressaut.      

ORGANES GENITAUX EXTERNES

Chez le garçon, le pénis mesure de 2 à 4 cm de long et 1 à 1,5 cm de large, volontiers enfoui dans la graisse ou dans l’œdème sus-pubien ; il importe de dégager sa base pour montrer sa longueur exacte aux parents.

Il faut vérifier la situation de l’orifice urétral (hypo et épispadias), expliquer la banalité et le devenir des adhérences préputiales : le phimosis est considéré comme physiologique à la naissance.L’épispadias est associé très souvent à une extrophie vésiculaire.

Le scrotum est chez l’enfant à terme, bien plissé avec un raphé médian ; les testicules sont perçus dans les bourses, parfois on les constate rétractés à l’anneau inguinal, mais ils sont alors aisément abaissables. L’absence permanente de testicules dans les bourses signe la cryptorchidie. Entre 2 à 5 % de nouveau-nés à terme et 30 %t de nouveau-nés prématurés naissent avec une cryptorchidie.

L’hydrocèle vaginale doit être notée, sa bénignité expliquée aux parents, ainsi que son habituelle régression avant six mois. 

La hernie inguinale est rarement diagnostiquée dès les premiers jours. Elle doit néanmoins être recherchée au cours des pleurs, en palpant la région de l’anneau inguinal.

Chez la fille, les grandes lèvres sont encore peu développées à la naissance et ne recouvrent pas la vulve ; le clitoris et les petites lèvres apparaissent donc plus saillants et souvent d’ailleurs nettement œdématiés les premiers jours.

On contrôlera l’orifice urétral, sous la région clitoridienne, l’orifice vaginal et la collerette hyménale où sont parfois banalement présentés une ou deux languettes muqueuses.

Il faut, pour les parents, minimiser l’importance des fréquentes sécrétions vaginales blanchâtres et prévenir de la possibilité d’une petite  hémorragie génitale vers le 4^èm  ou  le  5^ème  jour,  c’est  la  crise  génitale  qui   peut  aussi  se   manifester  par  un engorgement mammaire (mammite du nouveau-né) au cours de la première semaine chez les bébés des 2 sexes ; à l’hypertrophie mammaire, comme déjà mentionner plus haut, s’associe une sécrétion lactée (« lait de sorcière ») discrète et transitoire (2 à 8 semaines). Il importe d’éviter toute manipulation intempestive, pouvant être à l’origine d’une infection susceptible d’évoluer vers un abcès qu’il faudra drainer.

Les trouvailles cliniques d’ambiguïté sexuelle chez un nouveau de sexe féminin consistent en un clitoris augmenté de taille, des lèvres fusionnées et des gonades palpables. Chez le nouveau-né de sexe masculin, on peut retrouver un scrotum bifid, un hypospadias, un micropenis ou une cryptorchidie.

L’EXAMEN NEUROLOGIQUE

Franck Ford disait : « Tout ce que vous avez à faire est de déshabiller ces petits bébés et simplement les regarder’’.

En effet, déjà à partir de l’observation du nouveau-né, une certaine appréciation de l’état neurologique est obtenue. On observera conjointement posture et mouvement.

La posture dominante est la flexion, les quatre membres étant la plupart du temps décollés de la table d’examen, avec un certain déroulement. Comme on l’a déjà mentionné au début de l’examen physique, en décubitus latéral les membres tendent à s’étendre du côté du menton et à se fléchir du côté de l’occiput. Cette position « d’escrimeur » est due au réflexe tonique asymétrique du cou qui régit la position des membres. Cette attitude est partielle et transitoire chez le bébé à terme. Ce réflexe reste complet chez le prématuré normal, surtout aux premiers stades de vigilance. Le réflexe peut être inversé ; ceci aurait une signification péjorative chez un bébé à terme au stade 4 ou 5.

Le bébé normal présente des alternances de flexion et extension des doigts et des orteils qui ne ferment cependant pas les poings. Si les membres inférieurs se croisent, cette posture n’est maintenue que quelques secondes avant qu’ils ne se déroulent de nouveau.

En dehors d’une posture « physiologique », il faut mentionner l’existence de « postures déviantes ».

• L’extension dans les sièges complets
• La posture en hyper extension après présentation de la face ou du front qui ne doit pas être confondue avec les postures de décérébration.
• Le réflexe tonique asymétrique du cou complet et se maintenant fortement  durant  30  secondes  ou  plus  à  un  bon stade d’éveil, plaide pour  un  trouble  neurologique  spastique (  en rapport avec un désordre  métabolique,  des stigmates  d’une notion   d’anoxie pré, per ou post- partum).
• Dans l’attitude « en grenouille », les quatre membres sont étalés sur le plan d’examen, comme ceux de la grenouille décérébrée. Elle est beaucoup plus préoccupante si on la retrouve au 10^ème jour de vie faisant suite à une naissance difficile, associée à mauvais réflexe d’enjambement.
• Une mono parésie traduit une lésion périphérique. La plus fréquente est la paralysie d’Erb touchant les racines supérieures du plexus brachial. On peut alors observer le signe du « serveur attendant un pourboire ». La récupération rapide du mouvement puis d’une force musculaire est la règle.

Tout comme signalé au début du texte, à part la posture, l’activité motrice témoigne aussi de l’état neurologique. L’activité motrice est une somme d’impressions recueillies au cours de l’examen et concernant.

• le niveau d’activité selon le stade d’éveil
• la symétrie
• et la qualité du mouvement (trémulation, soubresauts cloniques, crispations focalisées).

            Rappelons les différents stades d’éveil tout en insistant sur l’importance du moment choisi pour l’évaluation neurologique du nouveau-né.

Stade 5 :          bébé éveillé, pleurant

Stade 4 :          bébé éveillé, mouvements amples, sans pleurs

Stade 3 :          bébé éveillé, fins mouvements périphériques

Stade 2 :          sommeil léger

Stade 1 :          sommeil profond

Il faut tenter de réaliser l’examen juste avant le stade 4 ou de rétrograder du stade 5 au stade 4 par le stimulus auditif ou en berçant le bébé. Si le stade 4 offre des conditions optimales pour la plus grande partie de l’examen, certains items seront mieux appréciés au stade 3 (tranquille) et d’autres au stade 5 (éveillé). Les items sont choisis et rangés selon un ordre croissant de désagrément, de l’observation à la marche automatique et au Moro, si bien que le stade 5 ne sera atteint qu’à la fin de l’examen, moment où on notera l’importance et la qualité du cri. 

En dehors des informations recueillies par l’examinateur au cours de l’examen somatique, l’examen neurologique apprécie le tonus de base, la motilité active spontanée et provoquée, les réflexes primaires et de redressement, l’efficience sensorielle ainsi que le début des manifestations comportementales et de la vie de relation.

            Nous ne considérons ici que le tonus de base, le tonus actif et les réflexes primaires.

TONUS DE BASE (TONUS PERMANENT)

Encore appelé tonus passif, est apprécié par l’examinateur en dehors de toute participation de l’enfant. L’évaluation visuelle des différents angles segmentaires permet de vérifier chez l’enfant normal, à terme l’hypertonie physiologique en flexion des quatre membres.  

Au niveau du cou, l’extensibilité des muscles latéraux du cou maintient le menton un peu en avant de l’acromion lorsque l’on fait effectuer à la tête du nouveau-né des rotations passives.

Au niveau des membres supérieurs, le tonus de base s’apprécie sur la posture en flexion des membres, avec reprise de cette posture après extension.

L’amplitude des déplacements passifs des membres segment par segment est évaluée comme suit :

1. épreuve du foulard au membre supérieur : l’avant-bras et le poignet sont tirés vers l’épaule opposée, le coude ne dépassant pas la ligne médiane ; ce signe évalue la résistance des muscle de l’épaule.
2. mesure de l’angle de flexion du poignet (inférieur ou égal à 30 degrés).
3. L’attitude au repos est la flexion de l’avant-bras sur le bras ; si on étend l’avant bras, celui-ci revient en flexion tel un ressort et cela même après avoir été maintenu en extension quelques instants.

Au niveau des membres inférieurs, les segments reposent également en flexion au niveau de la hanche et du genou.

1. mesure de l’angle poplité et
2. manœuvre talon oreille, montrent des angles très fermés de 70 à 90 degrés, avec tendons saillants, tendus et cris de l’enfant si l’on insiste.
3. Mesure de l’angle pied jambe (dorsi-flexion) obtenu par flexion dorsale du pied sur la partie antérieure de la jambe (de 0 à 10 degrés).
4. L’angle des adducteurs est recherché par l’abduction forcée des cuisses tandis que l’on maintient les membres inférieurs en extension : son amplitude normale est de 70 degrés.

Au niveau du tronc, on   apprécie l’amplitude des mouvements de   flexion extension et d’inflexion latérale, du bassin sur le thorax.

          – La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs :

Le nouveau-né étant en décubitus dorsal, on fléchit son bassin sur l’abdomen en                                     jouant sur la charnière lombosacrée ; on apprécie le degré de résistance  rencontré et l’amplitude du mouvement passif.

          – La flexion latérale passive du tronc explore les muscles latéraux. On soulève le nouveau-né placé en appui sur l’une des mains de l’examinateur ;  L’excitation latérale le long des gouttières para vertébrales lombaires  déclenche un vif réflexe d’inclinaison homolatérale du tronc.

Ces explorations ont pour intérêt de dépister une hypotonie globale ou localisée à un hémicorps, à un membre (paralysie du plexus brachial) ou à la moitié supérieure du corps. Une hypertonie peut de même être observée.

On doit souligner l’importance des postures fœtales in utéro, imprimant à l’enfant des perturbations non pathologiques de ce tonus de base (postures défiantes) :

• ouverture de l’angle poplité en cas de présentation de siège décomplété
• limitation des rotations latérales du cou en cas de torticolis congénital
• fausse attitude d’hypertonie des extenseurs du cou chez l’enfant dont la tête a été défléchie (bregma – front).

TONUS ACTIF

L’étude du tonus actif, consiste à mettre l’enfant dans une situation active et permet d’étudier le redressement des différents segments : tête, membres inférieurs, tronc, redressement global.

Le redressement de la tête ou manœuvre du tiré-assis explore les muscles du cou : fléchisseurs et extenseurs. L’enfant en décubitus dorsal est saisi par les poignets ou par les épaules et soulevé légèrement pour décoller la tête du plan de la table d’examen. Une légère pression des poignets renforce le tonus de base. Normalement, la tête se place dans l’axe du thorax soulevé ; au minimum, on voit les sterno-cléido-mastoïdiens se contracter et la tête suit un court instant le mouvement.

Les muscles extenseurs du cou sont étudiés sur l’enfant en position assise, menton contre sternum, maintenu par les bras et les épaules. Un mouvement vers l’arrière est imposé au tronc : lentement mais spontanément, l’enfant redresse la tête. Il la maintient un bref instant verticale et elle retomberait en arrière si la main de l’examinateur ne limiterait sa course.

Le redressement des membres inférieurs met en jeu les muscles extenseurs. Placé  en  position  verticale,  sur  un  plan  dur,  le  nouveau-né  prend  un appui plantaire solide. L’examinateur renforce cette réaction tonique active en exerçant des pressions répétées sur les épaules. Normalement, les jambes s’étendent et on assiste à la diffusion de la réaction d’extension au bassin, puis au tronc et au cou, réalisant un redressement global.

Pour apprécier le redressement du tronc, l’enfant est maintenu par le bassin contre le corps de l’examinateur, le tronc fléchi en avant. De sa main droite, l’examinateur sollicite l’appui plantaire en mobilisant les articulations tibio-tarsiennes. Le redressement des membres inférieurs se produit et induit celui des autres segments : l’enfant vient progressivement à la verticale appliquer son dos sur le thorax de l’examinateur. Ce redressement du tronc se fait par paliers successifs, rythmé par les inspirations, facilitée par les cris.

LES AUTOMATISMES PRIMAIRES

Ce sont « des réactions motrices » qui, pour une incitation donnée, se déroulent de façon déterminée et identique dans le temps. Ils sont recherchés à plusieurs reprises chez un même enfant et à des moments différents, car les réponses obtenues peuvent être variables.

L’ordre des recherches est topographique : l’exploration commence au visage et aux membres, puis se poursuit par les manœuvres qui nécessitent un changement de position et risquent d’être fatigante.

• Le réflexe de succion

• Les points cardinaux

Des stimulations avec le doigt, légères et répétées, réparties successivement (selon les points cardinaux) aux commissures labiales droite puis gauche, puis aux parties médianes des lèvres supérieure et inférieure, entraînant l’attraction de la tête, des lèvres et de la langue vers le point stimulé.

• Le « grasping » ou agrippement des doigts

Une stimulation de la face palmaire des doigts provoque leur flexion sur la prise proposée, puis une diffusion de la force tonique aux muscles fléchisseurs du poignet jusqu’au cou ; en exerçant lentement une légère traction vers le haut, on soulève l’enfant au-dessus de la table d’examen.

• Le réflexe de Moro

Il  est  provoqué  par  toute  manœuvre  qui  produit  une  mobilisation  rapide  des muscles de la nuque. L’enfant est saisi doucement par les poignets et attiré vers le haut afin de déplacer le point d’appui occipital sans lui faire perdre contact avec la table d’examen.

Le relâchement des poignets provoque le retour de la tête à sa position initiale : c’est le changement vif qui déclenche l’automatisme. La réponse se décompose en 3 temps :

1. abduction des bras et extension des avant-bras sur les bras
2. ouverture des mains : c’est le temps le plus significatif de la qualité de la réaction
3. retour des membres en flexion et cri : ce dernier témoigne du réflexe de Moro parfait d’un nouveau-né à terme.

• L’allongement croisé

L’enfant  étant  en  décubitus  dorsal  et  au  repos,  on  maintient  une  jambe  en extension par pression sur le genou et on excite la plante du pied du même côté. La réaction du membre inférieure controlatéral se fait en 3 temps :

1. flexion
2. extension
3. adduction du pied qui se rapproche du pied stimulé : c’est le temps essentiel chez le nouveau-né à terme.

• Le passage du bras

Le nouveau-né est placé à plat ventre, visage appuyé sur la table d’examen et membres supérieurs allongés le long du tronc. L’enfant oriente sa tête latéralement afin de dégager son nez pour reprendre une meilleure inspiration. Dans  un  deuxième  temps,  il  fléchit  lentement  le  membre  supérieur  du   côté du visage et place sa main devant sa bouche. Lorsqu’on empêche la rotation de la tête, la réaction est bloquée : le premier temps est dominant.

• La marche automatique

Le nouveau-né tenu verticalement sous les aisselles, le contact plantaire avec la table d’examen entraîne un appui actif puis un redressement des membres inférieurs. En l’inclinant légèrement en avant, il effectue des mouvements alternés de flexion-extension des membres inférieurs qui le propulsent. Le nouveau-né à terme pose d’abord le talon puis toute la surface plantaire.

• Le réflexe d’enjambement de l’obstacle

Mis  au  contact  d’un  rebord  comme  celui  d’une  table,  le  pied du nouveau-né esquive l’obstacle comme pour monter une marche d’escalier.

Ne sont pas, en règle, explorés au cours de l’examen neurologique systématique du nouveau-né, les réflexes ostéotendineux et le réflexe cutané plantaire de Babinsky.

Ces réflexes primaires sont normalement présents, vifs et reproductibles chez un nouveau-né normal à terme, ils disparaîtront plus tard lorsque la maturation des structures cérébrales supérieures entraînera l’inhibition de cette réactivité automatique. Donc, si quelques-uns d’entre eux sont présents, il n’est pas nécessaire de les chercher tous, en particulier pas nécessaire de répéter le Moro, dont le déclenchement est à l’évidence désagréable pour le nouveau-né.

Par contre, s’ils sont médiocres ou absents il faudra les rechercher tous les jours pour apprécier l’évolution de cette dépression du système nerveux central.

            Il n’y a pas un, mais plusieurs examens neurologiques.