(Encéphalopathie – hypoxo- ischémique ; Hémorragie intra crânienne ; Convulsion)
Anamnèse mettant en évidence un risque traumatique, Signes cliniques évidents ; Investigations paracliniques disponibles ; J0 – J7 de vie
Anamnèse ne mettant pas en évidence un risque traumatique, Signes cliniques évidents ; Investigations paracliniques disponibles ; J0 – J7 de vie
- Diète NPO (pendant au moins les premières 48h) Parentérale stricte D/W5-10% (8-10mg/kg/min) – 50ml/kg (restriction liquidienne) Gluconate de Calcium 30mg/kg/24h (1 ml = 9 mg gluconate de calcium à 10%) J3-J4 : Introduction des électrolytes (Na):(D/W à 5% in NaCl à 0.225%) Pas de potassium jusqu’à stabilisation des reins (J3) Diète mixte pas avant j4 de vie et en fonction du degré d’atteinte Neurologique (grade 1 et 2)
- Instructions Surveillance positionnement : Tête et tronc surélevés (30º) Contrôle des signes vitaux toutes les 2 heures : Tº, FC, FR, Contrôle SpO2, Contrôle de la Température Si Hypothermie : placez bébé dans un incubateur ou sur une table chauffante (idéalement avec nouveau-né recouvert par du cellophane), ou en position kangourou (à défaut d’incubateur et de table chauffante) ; si la Méthode Mère Kangourou est non réalisable, la baladeuse (avec ampoule électrique) pourrait être une dernière option : à placer à au moins 20 cm du nouveau-né pour éviter les risques de brulures. Le nouveau-né hypothermique en absence d’Incubateur, de table chauffante, de baladeuse et en cas de MMK non réalisable, sera placé dans un sachet en plastique (cellophane). Cette dernière approche nécessitera un suivi plus strict par le personnel médical et para médical, l’observation (de la respiration, de l’aspect cutané entre autres) du nouveau-né étant limité. Si Tº (axillaire) > 37.5 = Compresses humides aux carrefours vasculaires (fontanelle antérieure, cou, aisselle, aire inguinale) Surveillez : état respiratoire (apnée, dyspnée), Si dyspnée, difficulté respiratoire (fréquence respiratoire > à 60/minute ; présence de signes de lutte : tirage) = oxygénothérapie: 1litre/minute via canule nasale (idéalement avec pointe de la canule placée à 1cm de l’orifice nasal. Si possible prioriser un casque de Hood pour le nouveau-né prématuré : 5-6 litre/minute. Surveillez état hémodynamique (TRC) Surveillez état neurologique/état de conscience (mouvements anormaux répétitifs, Cris, apathie, irritabilité …). Surveillez aspect cutané : cyanose, pâleur, marbrure, sclérème (troubles électrolytiques) Surveillez la diurèse chaque 2 heures. Soins infirmiers : Sonde gastrique à demeure et aspiration gastrique au besoin. Tube de gavage (via la bouche) pour : -Décomprimer l’abdomen -Administration P.O. de Phénobarbital. -Éventuelle alimentation au moment opportun
3- Médication
L’Hypothermie thérapeutique (via le casque de refroidissement ) est une norme de soins pour les nouveau-nés de plus de 36 SA atteints d’EHI modérée ou grave (d’après la classification de Sarnat), , avec notion d’APGAR ≤ à 3, âgés de six (6) heures ou moins. Le pH du cordon devrait aussi contribuer à identifier le nouveau-né candidat.
Il s’agit de maintenir la température centrale entre 33º et 34º pendant 72heures, puis d’entamer une période de réchauffement de 6 à 12 heures. Un capteur cutané (relié au système de contrôle de l’incubateur ou de la table chauffante est souhaitable) est placé sur la peau du nouveau-né pour un contrôle fiable de la température.
L’application de cette approche n’est pas évidente dans le contexte de soins administrés dans les milieux à moyens limités.
Si convulsions
Quand la cause des convulsions n’est pas à l’évidence anoxique ou infectieuse : on peut injecter successivement par voie intraveineuse les produits suivants, afin d’éliminer ou d’identifier certaines causes métaboliques :
- Bolus de 2cc/kg de Dextrose à 10% (jusqu’à 2 épreuves)
- Gluconate de calcium à 10% (dilué dans du Dextrose à 5%) : 100mg/kg (1ml/kg) en injection très lente sur 10 à 15 minutes. La dose peut être répéter dans 10 mn si pas d’effet observé
Un délai de 2 à 5 minutes entre chaque injection est respecté afin d’en apprécier l’efficacité. Ces injections sont évidemment effectuées (dans la mesure du possible) après que les prélèvements de sang pour dosages biologiques aient été faits.
Cas 1 : Arrêt des convulsions. VitK1 : 1 – 3 mg IM (IV) stat (ampoule injectable 10 mg/ml).
Cas 2: Persistence des convulsions Phénobarbital dilué : 20mg/kg =dose de charge IV lente sur 20 mn. Si convulsions persistent donner 5mg/kg de Phénobarbital chaque 20mn sans dépasser un total de 40mg/kg. Puis Traitement d’entretien : à débuter 24 à 48 h après dose de charge : Phénobarbital : 3-5mg/kg/24h IVL ou per os en 3 doses pendant 5 jours (via tube de levin). Pas de résultats, stopper Phénobarbital pour continuer avec : Phénytoïne : 15mg/kg/dose de charge IV lente sur 20mn. Puis Phénytoïne 5mg/kg/24h IV lente en maintien toutes les 12 h
Cas 3 : Si diagnostic clinique d’Œdème cérébral : Furosémide 1 mg / kg Si persistance du tableau clinique en faveur d’un œdème cérébral : Mannitol à 10% : 1 g / kg et /ou Dexaméthasone : 0,5 mg / kg / jr X 3jrs suivant évolution).
4- Investigations para clinique
Hémogramme,
Coloration gram,
Dextrostix stat et glycémie centrale
Ionogramme sanguin : Ca+, K+, Na+,
PL/Tap (LCR) : – Y a-t-il hémorragie (sang incoagulable). – Y a-t-il hyperalbuminorrachie (supérieure à 1,5 g/l : Signe d’un Œdème cérébral – Y a-t- il hypoglycorachie (inférieure à la moitié de la glycémie : (Signe d’une souffrance souvent grave et prolongée)
Examen des urines (GR)
ETF
X-Ray thorax
Retenons les points suivants :
- En cas d’EHI grade 2 : Garder la température corporelle entre (35-36), pour préserver le cerveau utilisez un « casque de refroidissement »), pendant 48 heures, (seulement chez nouveau-né à terme). Garder température entre 35-36º C dans les 8 premières heures
- Sonde gastrique attachée à une seringue pour aspiration fréquente. Le Phénobarbital dure jusqu’à 5-7 jours, en le prescrivant, Ne pas aspirer l’estomac avant 3 heures de l’administration PO du Phénobarbital,
- Pour la diurèse, des compresses de gaz peuvent être placées dans la couche et essorée ensuite (si collecteur d’urines non disponible)
- Échographie transfontanellaire (ETF) si possible (48h).
Prendre en charge Œdème cérébral (réaction pupillaire- disjonction de sutures)