Publié le 06/08/2021
Les effets néfastes de la ventilation mécanique [VM] sur les poumons et le cerveau des prématurés ont conduit à développer des techniques de ventilation « non invasive » [VNI] – qui ne nécessitent pas d’intubation trachéale -. Il est à présent établi qu’une VNI débutée dès la naissance réduit le besoin de VM dans la maladie des membranes hyalines et comporte moins de risques de dysplasie broncho-pulmonaire et de séquelles neuro développementales pour les prématurés.
Pour évaluer les changements de l’assistance respiratoire des prématurés, LD Hatch III et coll. ont analysé les données de deux banques nationales sur les prématurés nés aux USA au cours de la période 2008-2018. L’une des banques a colligé des données sur 259 611 prématurés de moins de 35 semaines, inborn, hospitalisés au cours de cette période dans 359 Unités de Soins Intensifs Néonatales. Environ deux tiers des patients ont eu besoin d’une VM et/ou d’une VNI (175 295/259 311, 67,6 %), et près d’un quart d’une VM (60 794/259 311, 23,4 %). L’évolution temporelle de la VM (VM conventionnelle et HFV) et de la VNI (PPC nasale avec ou sans ventilation et canules nasales à haut débit) indique que la VNI a permis de restreindre l’utilisation de la VM.
Banque n°1 : Diminution des patients traités par VM et augmentation des patients traités par VNI entre 2008 et 2018
Malgré la prise en charge active d’un nombre croissant d’extrêmes prématurés, la proportion de patients traités par VM a diminué de 29,4 % en 2008 à 18,5 % en 2018 (Risque Relatif ajusté [aRR] de changement : 0,96 par an) et la durée moyenne de la VM a diminué de 10,3 jours en 2008 à 9,7 j en 2018 (aRR de changement : 0,98 par an). Toutefois, la diminution de la proportion de patients mis en VM ne concerne que les prématurés de plus de 25 semaines. Simultanément, la proportion de patients traités par VNI a augmenté de 57,9 % en 2008 à 67,4 % en 2018 (aRR de changement : 1,02 par an) et la durée moyenne de la VNI a augmenté de 10,1 jours à 13,4 jours (aRR de changement : 1,04 par an).
La VNI est devenue le mode de ventilation le plus utilisé en première intention. Elle a été appliquée en premier chez 65 % des patients en 2018 contre 40 % en 2008, alors que la VM ne l’a été que chez 21 % des prématurés en 2018 contre 39 % en 2008. Comme technique de VNI, l’emploi des canules nasales à haut débit a régressé après 2013 au profit de la PPC nasale – avec ou sans ventilation -.
Au final, l’assistance respiratoire (VM et/ou VNI) n’a pas diminué de 2008 à 2018. Au contraire, elle a augmenté en fréquence (de 64 % à 70 %) et en durée (de 13,8 jours à 15,4 jours), les deux augmentations concernant surtout les prématurés de 27-29 semaines.
Banque n°2 : proportion réduite de patients recevant une VM à partir de 2010
L’autre banque a colligé des données à la sortie des hôpitaux. Elle renseigne sur la VM de plus d’un million de prématurés de <35 sem., représentant 20 % de tous les prématurés de moins de <35 sem. primo-hospitalisés pendant la période de l’étude.
La proportion de patients ayant reçu une VM a diminué de 22 % en 2008 à 18,5 % en 2018, mais la diminution n’a été effective qu’après 2010 (p <0,001 pour la tendance). Il est estimé, en prenant comme référence l’année 2008, que près de 30 000 prématurés de <35 sem. ont été dispensés de VM de 2009 à 2018.
Il n’a pas été possible de relier les données tirées des deux banques.
En conclusion, cette étude montre, à l’échelle d’un pays occidental, que l’assistance respiratoire des prématurés a subi des changements significatifs de 2008 à 2018, avec une diminution de l’utilisation de la VM, mais l’augmentation de la VNI en fréquence et en durée. Deux points méritent réflexion : l’augmentation du nombre des extrêmes prématurés ventilés mécaniquement et l’allongement de la durée de l’assistance respiratoire.
Dr Jean-Marc Retbi
RÉFÉRENCE
Hatch III LD et al. Changes in use of respiratory support for preterm infants in the US, 2008-2018. JAMA Pediatr Publié en ligne le 6 juillet 2021. Doi :10.1001/jamapediatrics.2021.1921
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