Chez les enfants atteints de pneumonie communautaire (PC), tant la posologie que la durée optimale du traitement par l’amoxicilline orale ne sont pas clairement déterminées, particulièrement lors de la prescription d’un traitement ambulatoire à la sortie d’un service d’urgence ou d’un service d’hospitalisation. Une posologie de 35 à 50 mg/kg par jour est-elle non inférieure à une posologie de 70 à 90 mg/kg par jour ? Un traitement de 3 jours est-il non inférieur à un traitement de 7 jours, en ce qui concerne la nécessité de recourir par la suite à une nouvelle antibiothérapie ?
Répondre à ces interrogations, tel était l’objet de cet essai de non-infériorité multicentrique, randomisé, mené chez 824 enfants, âgés d’au moins 6 mois, présentant une PC cliniquement diagnostiquée traitée par amoxicilline à la sortie des services d’urgence et des services d’hospitalisation de 28 hôpitaux du Royaume-Uni et d’un hôpital en Irlande entre février 2017 et avril 2019.
Les enfants ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir de l’amoxicilline orale à une dose de 35-50 mg/kg/j (n = 410) ou de 70-90 mg/kg/j (n = 404), pendant une durée de 3 jours (n = 413) ou de 7 jours (n = 401).
Le principal critère de jugement était la nécessité de recourir à une deuxième antibiothérapie pour une infection respiratoire dans les 28 jours suivant la randomisation. La marge de non-infériorité était de 8 %. Les critères secondaires comprenaient la sévérité et la durée de 9 symptômes de la PAC rapportés par les parents, 3 événements indésirables liés à l’antibiothérapie et la résistance phénotypique des isolats colonisateurs de Streptococcus pneumoniae.
Trois jours ne sont pas inférieurs à sept
Parmi les 824 participants répartis dans l’un des 4 groupes, 814 ont reçu au moins une dose du médicament de l’essai (âge médian [IQR], 2,5 ans [1,6-2,7] ; 421 [52 %] garçons et 393 [48 %] filles), et les données sur le critère de jugement principal étaient disponibles chez 789 (97 %) d’entre eux. Pour ce qui est de la posologie la plus faible par rapport à la plus élevée, le recours à une deuxième antibiothérapie a été noté chez 12,6 % des enfants avec la dose plus faible et chez 12,4 % de ceux recevant la dose plus élevée (différence, 0,2 % [intervalle de confiance IC unilatéral à 95 % -∞ à 4,0 %]), chez 12,5 % des enfants recevant une antibiothérapie de 3 jours et chez 12,5 % de ceux recevant un traitement de 7 jours (différence, 0,1 % [IC unilatéral à 95 % -∞ à 3,9]).
Les deux groupes ont démontré une non-infériorité sans interaction significative entre la dose et la durée (p = 0,63). Parmi les 14 critères d’évaluation secondaires pré-spécifiés, les seules différences significatives ont été notées dans le traitement de 3 jours par rapport à celui du traitement de 7 jours pour la durée de la toux (médiane 12 jours vs 10 jours ; HR = 1,2 [IC 95 %, 1,0 à 1,4] ; p = 0,04) et le sommeil perturbé par la toux (médiane, 4 jours vs 4 jours ; HR, 1,2 [IC 95 % = 1,0 à 1,4] ; p = 0,03). Parmi le sous-groupe d’enfants atteints de PAC sévère, le critère d’évaluation principal a été noté chez 17,3 % des enfants ayant reçu les doses les plus faibles vs 13,5 % de ceux ayant reçu les doses les plus élevées (différence, 3,8 % [IC à 95 % unilatéral, -∞ à 10 %] ; valeur p pour l’interaction = 0,18) et chez 16,0 % avec un traitement de 3 jours vs 14,8 % avec un traitement de 7 jours (différence, 1,2 % [IC à 95 % unilatéral, -∞ à 7,4 %] ; valeur p pour l’interaction = 0,73).
Et 35-50 mg/kg/j donc aussi efficaces que 70-90 mg/kg/j
Chez les enfants atteints de PAC sortis d’un service d’urgence ou d’un service hospitalier, l’amoxicilline orale ambulatoire à la dose de 35-50 mg/kg/j a été aussi efficace que la dose de 70-90 mg/kg/j.
De plus, la durée de 3 jours s’est montrée aussi efficace que celle de 7 jours, en ce qui concerne la nécessité de recourir à une nouvelle antibiothérapie pour échec du traitement à l’amoxicilline.
Cependant, la gravité de la maladie, le contexte de traitement, les antibiotiques reçus antérieurement et l’acceptabilité de la marge de non-infériorité doivent être pris en compte dans l’interprétation des résultats.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
RÉFÉRENCE
Bielicki JA, Stöhr W, Barratt S. et coll. : Effect of Amoxicillin Dose and Treatment Duration on the Need for Antibiotic Re-treatment in Children With Community-Acquired Pneumonia: The CAP-IT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(17):1713-1724. doi: 10.1001/jama.2021.17843. PMID: 34726708.
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