Profil des causes de la mortalité néonatale en Haïti

Severe D

Severe L

La problématique néonatale

La qualité de vie d’une population dépend d’une bonne articulation entre l’économie, l’éducation et la santé. Haïti, l’un des pays signataires des OMD, ne sera très probablement pas au rendez-vous de 2015. Les différents indicateurs sanitaires sont loin des objectifs fixés, et ce malgré les efforts conjoints des autorités sanitaires et de leurs principaux partenaires nationaux et internationaux, dans l’application de nouvelles approches. Un certain dysfonctionnement des structures sanitaires, lié aux exigences socio-économiques et démographiques imposées par les récentes calamités naturelles et l’émergence de nouvelles réalités sanitaires, semblent compliquer le tableau. Le déplacement de la population, qui faisait déjà face aux difficultés inhérentes aux limitations d’accès aux soins de santé de qualité, est un facteur important de l’inefficacité de toute politique sanitaire nationale et rationnelle. Avec l’intrication des données politiques, démographiques, sociales et même géographiques, les résultats escomptés n’ont pas été atteints. La gent infantile, couche de la population la plus vulnérable étant donné les exigences de sa prise en charge, est l’une des principales victimes de cet état de fait.

Chaque année dans le monde, quatre millions de nouveau-nés, dont environ quatre cent cinquante, chaque heure (1), décèdent au cours des quatre premières semaines de vie (2). L’objectif 4 des OMD, de réduire de deux tiers la mortalité des enfants de moins de cinq ans, est tributaire d’une réduction du taux de la mortalité néonatale. Aujourd’hui, la mortalité néonatale compte pour 40 % de la mortalité infantile chez les moins de cinq ans ; à travers le monde, cette proportion continue à augmenter avec la baisse du taux annuel de la mortalité infantile et une stagnation, si ce n’est pas une augmentation, du taux de la mortalité néonatale. D’après la littérature (1), ce fort taux de mortalité néonatale serait dû à la naissance prématurée (28 %), aux infections (26 %) et à l’asphyxie (23 %).

Le nouveau-né sain représente la garantie d’une société fonctionnelle. Il est source d’espoir pour une communauté. Aussi, déterminer les causes de décès néonatal en Haïti doit être la première étape dans la perspective d’une mise en place d’interventions ciblées, d’un renforcement ou de l’introduction d’approches innovatrices ou de protocoles adaptés, qui contribueraient à la réduction du taux de décès.

En Haïti, pays le plus pauvre du continent américain, le taux de mortalité néonatale (2) a certes évolué à travers le temps : de 38 ‰ en 1990, ce taux est passé à 32 ‰ en 2000 pour arriver à 27 ‰ en 2009 ; cette évolution représente une réduction de 26 % entre 1990 et 2009, soit un taux moyen de réduction annuelle d’environ 2 %. Cette tendance à la baisse quoique appréciable ne permettra pas d’atteindre les OMD en 2015 : réduction de deux tiers de la mortalité infantile.

L’autopsie verbale, approche reconnue et adoptée par l’OMS (3) (4) (5) et l’analyse du profil médical, par le biais d’un questionnaire prétesté, se révèlent être les meilleurs outils pour parvenir à atteindre notre objectif, dans notre contexte : rechercher le profil des causes de la mortalité néonatale en Haïti.

Une méthodologie adaptée à la réalité

L’étude à caractère prospective cible les dix départements géographiques, les cas de naissances vivantes sont collectés sur une période de 6 mois. Les patients de la série, une fois enregistrés à la naissance, sont revus entre 28 et 30 jours de vie. La cohorte est donc constituée de nouveau-nés âgés de 0 à 28 jours, nés dans une Institution sanitaire, ou nés en route vers une Institution sanitaire, ou encore nés à domicile.

Les parents, qui ne répondent pas au rendez-vous programmé, bénéficient d’un appel téléphonique ou d’une visite domiciliaire en vue de statuer sur l’état de santé de leur progéniture.

La collecte des données a été réalisée au niveau des Hôpitaux Départementaux, des Hôpitaux Communautaires de référence (HCR), au niveau de Dispensaires (SSPE), et au niveau domiciliaire à travers divers réseaux communautaires relevant du système sanitaire public ou d’organisations non gouvernementales desservant certaines régions. Une trentaine d’Institutions sanitaires ont pris part à cette collecte ; les matrones entrainées sont chargées de notifier l’agent de santé de toutes nouvelles naissances ou de tous les cas de décès survenus dans la communauté,

Le protocole de l’étude a été préalablement approuvé par le Comité national de bioéthique.

Les Pédiatres, les Infirmières et par le biais de ces dernières, les agents de santé, ont reçu une formation permettant l’utilisation optimale de l’outil de collecte : un questionnaire adapté à notre réalité socioculturelle, conforme aux normes d’autopsie verbale recommandées par l’OMS.

L’absence de para clinique ou les limitations de cette dernière quand elle existe, ont porté, pour définir les causes de la mortalité néonatale en Haïti, à faire appel aux trois classifications les plus utilisées dans la littérature et rapportées comme appropriées pour les pays en voie de développement. Ces causes sont classées en s’inspirant des classifications de Wigglesworth, d’Aberdeen et de la classification « Nordic-Baltic (6) (7) (8). Il s’agira avant tout de se référer aux principales causes de décès néonatals telles que rapportées par la littérature.

Les données collectées au niveau des dix départements sanitaires sont interprétées et discutées, en tenant compte de la symptomatologie présentée et des circonstances des décès.

Le calcul de la taille d’échantillon a été fait de manière à tenir compte à la fois des non-réponses, du besoin de comparaison dans le temps et de l’effet de sondage. La saisie a été réalisée sur Microsoft Office Excel 2013 et les données sont, par la suite, exportées vers le logiciel SPSS 17.2 pour analyse. Une vérification variable par variable a été réalisée afin de s’assurer de la qualité et de la pertinence des données saisies, et corrigées si nécessaire sur place à l’appui des questionnaires. En outre, une révision systématique de toutes les données en rapport avec le groupe des enfants décédés a été réalisée. L’analyse s’est réalisée à plusieurs niveaux. Le niveau descriptif comprend les caractéristiques de la mère et du nouveau-né. Les facteurs potentiellement associés à la mortalité néonatale sont regroupés en tenant compte de trois aspects : les caractéristiques maternelles, le lieu de naissance et les caractéristiques du nouveau-né. Les rapports des cotes (OR), ajustés avec un intervalle de confidence de 95 %, ont été recherchés en vue d’apprécier les relations entre la mortalité néonatale et certaines variables préalablement sélectionnées. Toutes les variables considérées comme étant significatives dans une analyse bi variée ont été par la suite placées dans un modèle de régression logistique multivariée, et les rapports des cotes ajustés avec les intervalles de confidence de 95 % ont été aussi calculés.  

La mortalité néonatale et ses corollaires

I-         PROFIL DE LA POPULATION ÉTUDIÉE

1-    DÉFINITION DE LA POPULATION ÉTUDIÉE

Cette étude s’est étendue sur une période de 6 mois : octobre 2012 à mars 2013. Sur un total de 23 576 naissances vivantes enregistrées, 638 décès ont été répertoriés, soit un taux de mortalité de 27 ‰ (TABLEAU 1).

Tableau 1 : Taux de mortalité néonatale

	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Non décédé	22938	97.3	97.3	97.3
Décédé	638	2.7	2.7	100
Total	23576	100	100

2-   RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

Ces 23 576 nouveau-nés proviennent des dix départements sanitaires du pays. Le plus grand nombre de naissances est enregistré au niveau du département de l’ouest (23 %) ; suivent les départements de l’Artibonite (20 %), du Sud (10 %) et du Nord (9 %).      (FIGURE 1)

Figure 1 :          Pourcentage de Naissances vivantes enregistrées par Département sanitaire

En ce qui concerne les nouveau-nés décédés, l’Ouest vient toujours en tête avec 28 %, l’Artibonite en deuxième place avec 18 %, mais le Nord est en troisième place avec 15 % et le Sud en quatrième place avec 11 %. (FIGURE 2)

Figure 2 : Répartition géographique des décès néonataux

3-    LIEU DE NAISSANCE

77 % des nouveau-nés (17 711) de l’enquête sont nés dans une Institution hospitalière, contre 21 % (4970) à domicile. (FIGURE 3)

Figure 3 : Lieu de naissance des nouveau-nés

4-   LIEU DE NAISSANCE vs LIEU DE DÉCÈS

Les nouveau-nés non décédés (77.1%), aussi bien que ceux qui vont mourir (76%), naissent majoritairement dans une Institution hospitalière contre respectivement 21.6% et 22.4%, à domicile. (TABLEAU 2)

Tableau 2 : Lieu de naissance des nouveau-nés décédés et non décédés

	Nouveau-nés Non décédés			Nouveau-nés décédés			Total
	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %
Hôpital	16454	97.4%	73.5%	446	2.6%	73.4%	16900	100.0%	73.5%
Dispensaire	795	98.0%	3.6%	16	2.0%	2.6%	811	100.0%	3.5%
À domicile	4834	97.3%	21.6%	136	2.7%	22.4%	4970	100.0%	21.6%
En route pour une Institution sanitaire	289	96.7%	1.3%	10	3.3%	1.6%	299	100.0%	1.3%
Total	22372	97.4%	100.0%	608	2.6%	100.0%	22980	100.0%	100.0%

Parmi les nouveau-nés décédés, 91 % de ceux qui naissent à « l’Hôpital » meurent à « l’Hôpital » et 7 % à domicile. 58 % des nouveau-nés qui naissent à domicile, meurent à « l’Hôpital » ; 39 % naissent et meurent à domicile. (TABLEAU 3)

Tableau 3 : Rapport entre lieu de naissance et lieu de décès

		Lieu de décès
		Hôpital		Dispensaire		À domicile		En route pour une Institution sanitaire		Autre		Total
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Lieu de naissance	Hôpital	382	91.4%	1	.2%	29	6.9%	6	1.4%	0	.0%	418	100.0%
	Dispensaire	5	33.3%	5	33.3%	5	33.3%	0	.0%	0	.0%	15	100.0%
	À domicile	74	58.3%	1	.8%	50	39.4%	2	1.6%	0	.0%	127	100.0%
	En route pour Institution sanitaire	4	44.4%	1	11.1%	2	22.2%	2	22.2%	0	.0%	9	100.0%
	Total	465	81.7%	8	1.4%	86	15.1%	10	1.8%	0	.0%	569	100.0%

5-   RESSOURCES HUMAINES ET ACCOUCHEMENT

Les accouchements ont été effectués dans 77 % des cas par un prestataire de soins : personnel infirmier dans 54.2 % des cas et Médecins dans 22.7 % des cas. (TABLEAU 4)

Tableau 4 : Ressources humaines au moment de l’accouchement
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
	Un Médecin	5128	21.8	22.7	22.7
	Une Infirmière	12266	52.0	54.2	76.9
	Une Matrone	4653	19.7	20.6	97.5
	Un membre de la famille	212	.9	.9	98.4
	La Mère	281	1.2	1.2	99.7
	Autre	71	.3	.3	100.0
	Total	22611	95.9	100.0
	Valeurs Manquantes	965	4.1
Total		23576	100.0

Les matrones ont contribué pour 20.6 %.

Chez les nouveau-nés décédés, dans 36 % des cas, l’accouchement était assisté par un Médecin ; les Infirmières étaient présentes dans 39 % des accouchements. Il faut aussi souligner que dans 16 % des cas de décès, l’accouchement avait été effectué par une matrone. (TABLEAU 5)

Tableau 5 : Ressources humaines au moment de la naissance des nouveau-nés décédés

	Non décédé			Décédé			Total
	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %
Un Médecin	4919	95.9%	22.3%	209	4.1%	36.1%	5128	100.0%	22.7%
Une Infirmière	12029	98.1%	54.6%	237	1.9%	39.17%	12266	100.0%	54.2%
Une Matrone	4553	97.9%	20.7%	100	2.1%	16%	4653	100.0%	20.6%
Un membre de la famille	195	92.0%	.9%	17	8.0%	2.9%	212	100.0%	.9%
La mère	267	95.0%	1.2%	14	5.0%	2.4%	281	100.0%	1.2%
Autre	69	97.2%	.3%	2	2.8%	.3%	71	100.0%	.3%
Total	22032	97.4%	100.0%	579	2.6%	100.0%	22611	100.0%	100.0%

Parmi les prestataires de soin, le personnel infirmier prédomine avec 66 % des accouchements au niveau du Département de l’Artibonite ; puis viennent les matrones avec 23.3 % et les Médecins avec 8.4 %.

Au niveau du Département des Nippes, 69 % des accouchements sont réalisés par le personnel infirmier ; puis viennent les Médecins avec 14.2 % et les matrones avec 13.6 % (TABLEAU 6)

À noter que l’étude n’a pas insisté sur la différenciation entre les différentes catégories de personnel infirmier (Infirmière, Infirmière sage-femme, Auxiliaires…)

Les matrones ont effectué 41 % des accouchements du Département de la Grande Anse. (TABLEAU 6)

Les Médecins constituent la catégorie de prestataires de soins ayant réalisé le plus d’accouchements dans le Département sanitaire du Nord (48.4 %). Médecins et personnel infirmier sont presque à égalité avec respectivement 46 % et 48 % des accouchements au niveau du Département sanitaire de l’Ouest. (TABLEAU 6)

Tableau 6 : Ressources humaines par Département sanitaire au moment de l’accouchement

		Un Médecin		Une Infirmière		Une Matrone		Autre		Total
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Département SANITAIRE	DSO	2252	45.8%	2347	47.7%	256	5.2%	66	1.3%	4921	100.0%
	DSC	193	14.3%	750	55.6%	366	27.1%	41	3.0%	1350	100.0%
	DSA	398	8.4%	3111	65.8%	1101	23.3%	119	2.5%	4729	100.0%
	DSN	960	48.4%	605	30.5%	405	20.4%	14	.7%	1984	100.0%
	DSNE	85	5.3%	1073	66.4%	412	25.5%	45	2.8%	1615	100.0%
	DSNO	172	8.6%	1119	56.2%	613	30.8%	86	4.3%	1990	100.0%
	DSS	419	19.6%	1278	59.9%	333	15.6%	104	4.9%	2134	100.0%
	DSSE	162	15.1%	564	52.4%	328	30.5%	22	2.0%	1076	100.0%
	DS Nippes	166	14.2%	805	69.0%	158	13.6%	37	3.2%	1166	100.0%
	DSGA	321	19.5%	614	37.3%	681	41.4%	30	1.8%	1646	100.0%
	Total	5128	22.7%	12266	54.2%	4653	20.6%	564	2.5%	22611	100.0%

6-    SEX-RATIO

a) SEX-RATIO de la population étudiée

Le sex-ratio (M/F) de notre population à la naissance est de 1.05 (TABLEAU 7). 51.3% des nouveau-nés sont de sexe masculin.

Tableau 7 : Sexe du Nouveau-né

		EFFECTIFS	%	POURCENTAGE VALIDE	POURCENTAGE CUMULÉ
	M	11886	50.4	51.3	51.3
	F	11285	47.9	48.7	100.0
	Non déterminé	1	.0	.0	100.0
	Total	23172	98.3	100.0
	Valeurs Manquantes	404	1.7%
Total		23576	100.0

b) SEX-RATIO des nouveau-nés décédés

Parmi les décédés, la majorité (60 %) est de sexe masculin contre 39.6 % de sexe féminin (TABLEAU 8), soit un sexe-ratio de 1.52. Cette différence est statistiquement significative (OR= 1.48 ; p<.000).

Le sexe masculin était associé à une augmentation de risque de 1.4 fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Un des nouveau-nés de notre série présentait une ambiguïté sexuelle

Tableau 8 : Sexe des nouveau-nés décédés

		Nouveau-nés
		Non décédés			Décédés			Total
		Effectifs	Column N %	Row N %	Effectifs	Column N %	Row N %	Effectifs	Column N %	Row N %
Sexe du nouveau-né	M	11505	51.0%	96.8%	381	60.4%	3.2%	11886	51.3%	100.0%
	F	11035	49.0%	97.8%	250	39.6%	2.2%	11285	48.7%	100.0%
	Non déterminé	1	.0%	100.0%	0	.0%	.0%	1	.0%	100.0%
	Total	22541	100.0%	97.3%	631	100.0%	2.7%	23172	100.0%	100.0%

7-   PARAMÈTRES ANTHROPOMÉTRIQUES

Le poids moyen, obtenu à partir de 61 % des nouveau-nés de la série, est de 3.08kg (TABLEAU 9).

Les autres paramètres anthropométriques retrouvés chez 34 % (pour la taille) et 54 % (pour le périmètre crânien) des patients ont respectivement une moyenne de 45.37 cm et de 32.96cm.

Tableau 9 : Paramètres anthropométriques
		Poids (en kg)	Taille (en cm)	Périmètre crânien (cm)
N	Valide	14394	8056	12623
	%	61.05%	34.17%	53.54%
	Valeurs manquantes	9182	15520	10953
Moyenne		3.0866	45.37	32.964621
Médiane		3	47	34

En revanche, chez les nouveau-nés décédés, le poids moyen est de 2.8kg. (TABLEAU 10)

Tableau 10 : Poids moyen (kg) du nouveau-né décédé
Nouveau-né
Non décédé					Décédé
Moyenne	Médiane	Maximum	Minimum		Moyenne	Médiane	Maximum	Minimum
3.07	3	4.9	1.12		2.8	2.75	4.73	1

8-   ÂGE GESTATIONNEL

a) Âge gestationnel de la population étudiée

93.5% des nouveau-nés de la série sont à terme.

Le taux de naissance prématurée serait de 6.5% (TABLEAU 11), soit 1464 nouveau-nés, avec un âge gestationnel allant de 20 à 37 semaines d’aménorrhée.

Tableau 11 : Profil de l’âge gestationnel chez la population étudiée
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
	Pré-terme	1464	6.2	6.5	6.5
	Terme	21107	89.5	93.5	100.0
	Total	22571	95.7	100.0
	Valeurs manquantes	1005	4.3
Total		23576	100.0

b) Âge gestationnel et état trophique

12.3% des nouveau-nés à terme (TABLEAU 12) sont rapportés comme « paraissant petits », ce qui nous porterait à les classer comme étant des nouveau-nés avec un retard de croissance intra-utérin, donc avec un poids insuffisant pour l’âge gestationnel.

Tableau 12 : État trophique à la naissance

		Termes de la grossesse après lesquels la naissance a eu lieu
		Pré-terme		Terme		Total
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Le bébé paressait-il petit ?	Oui	834	63.7%	2372	12.3%	3206	15.6%
	Non	475	36.3%	16853	87.7%	17328	84.4%
	Total	1309	100.0%	19225	100.0%	20534	100.0%

D’après les observations cliniques, dans 59 % des cas de décès, le nouveau-né paressait petit contre 15 % chez les nouveau-nés non décédés. (TABLEAU 13) La différence est statistiquement significative avec un rapport de cotes (OR) de 8.45 fois plus (p<.000). L’observation à la naissance, par un prestataire de soin, que le bébé paressait petit, était associée à une augmentation de risque de plus de 8 fois pour les nouveau-nés décédés versus les nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Tableau 13 : Apparence physique et décès néonatal

		Nouveau-né
		Non décédé			Décédé			Total
		Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %
Le bébé paressait-il petit ?	Oui	2986	90.3%	14.6%	320	9.7%	59.0%	3306	100.0%	15.8%
	Non	17457	98.7%	85.4%	222	1.3%	41.0%	17679	100.0%	84.2%
	Total	20443	97.4%	100.0%	542	2.6%	100.0%	20985	100.0%	100.0%

c) Âge gestationnel et population décédée

49 % des nouveau-nés décédés ont un âge gestationnel allant de 20 à 37 semaines d’aménorrhée avec un pic dans ce groupe, de 26 % dans la tranche de 30 à 33 semaines d’aménorrhée. La prématurité constitue ainsi la toile de fond chez près de la moitié des nouveau-nés décédés. (TABLEAU 14)

Tableau 14 : Prématurité chez les nouveau-nés décédés
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
	20 à 24 semaines d’aménorrhée	4	.6	.7	.7
	25 à 29 semaines d’aménorrhée	52	8.2	9.7	10.4
	30 à 33 semaines d’aménorrhée	142	22.3	26.5	36.9
	34 à 37 semaines d’aménorrhée	63	9.9	11.8	48.7
	38 à 42 semaines d’aménorrhée	275	43.1	51.3	100.0
	Total	536	84.0	100.0
	Valeurs manquantes	102	16.0
Total		638	100.0

À signaler que 37 nouveau-nés ont été identifiés comme étant « prématurés », sans précision sur l’âge gestationnel.

Parmi les nouveau-nés décédés, 51 % des cas étaient des nouveau-nés prématurés, contre 5.3 % des nouveau-nés non décédés. (TABLEAU 15)

Tableau 15 : Nouveau-né à Terme et décès néonatal

	Nouveau-né
	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Pré-terme	1166	5.3%	298	51.1%	1464	6.5%

Tableau 16 : Âge de décès et âge gestationnel

	Nouveau-né
	Décédé
	Âge gestationnel
	Pré terme		Terme		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
≤ 24 heures	96	34.4%	83	30.9%	179	32.7%
Entre 2 et 7 jours	123	44.1%	107	39.8%	230	42.0%
8 jours ou plus	60	21.5%	79	29.4%	139	25.4%
Total	279	100.0%	269	100.0%	548	100.0%

Dans la population étudiée, le pic de décès aussi bien pour les nouveau-nés prématurés que pour les nouveau-nés à terme se situe entre 2 et 7 jours de vie. (TABLEAU 16)

9-    ACCUEIL À LA NAISSANCE ET VACCINATION

Plus de 50 % des nouveau-nés de la série ont bénéficié à la naissance des dispositions suivantes : soins oculaires, administration de la vitamine K et mise au sein immédiatement après la naissance. (TABLEAU 17)

Tableau 17 ; Accueil à la naissance et vaccination
Catégorie		Effectifs	%	Pourcentage Valide	Pourcentage cumulé
Soins oculaires à la naissance	Oui	15240	64.6	70.9	70.9
	Non	6243	26.5	29.1	100
	Total	21483	91.1	100
	Valeurs manquantes	2093	8.9
	Total	23576	100
Vitamine K1 injectable à la naissance	Oui	14261	60.5	67.7	67.7
	Non	6801	28.8	32.3	100
	Total	21062	89.3	100
	Valeurs manquantes	2514	10.7
	Total	23576	100
Allaitement au sein à la naissance	Oui	13524	57.4	60.9	60.9
	Non	8681	36.8	39.1	100
	Total	22205	94.2	100
	Valeurs manquantes	1371	5.8
	Total	23576	100
Vaccination à la naissance	Oui	9519	40.4	45.8	45.8
	Non	11262	47.8	54.2	100
	Total	20781	88.1	100
	Valeurs manquantes	2795	11.9
	Total	23576	100

a. Soins oculaires

Les soins oculaires ont été administrés chez 71 % (TABLEAU 17) des nouveau-nés de la série,

b. Administration de la vitamine K

68 % des nouveau-nés (TABLEAU 17) auraient bénéficié de l’administration de Vitamine K1 dès la naissance.

c. Allaitement à la naissance

61 % (TABLEAU 17) des nouveau-nés de notre série ont été placés au sein immédiatement après la naissance.

d. Vaccination

La moitié (soit 54.2 %) des nouveau-nés de l’enquête (TABLEAU 17) n’avait pas reçu leurs premières doses de vaccin (Polio 0 et BCG) selon le calendrier du PEV en vigueur au moment de l’étude.

II-         PROFILS DES MÈRES, DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT

A-  Profil des mères

10-    ÂGE MOYEN DES MÈRES

La moyenne d’âge pour les mères est de 27 ans. (TABLEAU 18)

Tableau 18 : Moyenne d’âge mère des nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé
	Moyenne	Médiane	Moyenne	Médiane
L’âge de la mère.	27	27	27	26

Figure 4 : Tranche d’âge maternel

11-   DISTRIBUTION DES TRANCHES D’ÂGE MATERNEL

52 % (soit 10 630 sur les 20300) des mères des nouveau-nés de la série se retrouvent dans la tranche d’âge de 20 à 29 ans. (FIGURE 4) ; la catégorie des 12 à 19 ans représente 13 % (2421).

12-   ÂGE GESTATIONNEL ET TRANCHES D’ÂGE MATERNEL

• 9 % des naissances prématurées sont (TABLEAU 19) dans la tranche d’âge des 12 à 19 ans et 7,20 % dans la tranche d’âge des mères de 45 ans et plus.

Tableau 19 : Tranches d’âge maternel et durée de la grossesse
		20 à 24 semaines d’aménorrhée		25 à 29 semaines d’aménorrhée		30 à 33 semaines d’aménorrhée		34 à 37 semaines d’aménorrhée
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Tranche d’âge de la mère	12 à 19 ans	0	0.00%	12	0.50%	145	5.50%	74	2.80%
	20 à 24 ans	2	0.00%	8	0.20%	172	3.30%	134	2.60%
	25 à 29 ans	2	0.00%	21	0.40%	124	2.30%	143	2.60%
	30 à 34 ans	1	0.00%	15	0.40%	98	2.40%	121	2.90%
	35 à 39 ans	0	0.00%	11	0.50%	60	2.80%	73	3.40%
	40 à 44 ans	0	0.00%	1	0.20%	19	2.90%	21	3.20%
	45 et plus	0	0.00%	0	0.00%	1	1.20%	5	6.00%
	Total	5	0.00%	68	0.30%	619	3.00%	571	2.80%

13-    RANG DE NAISSANCE

a) Rang de naissance dans la population étudiée

43 % (9556) des nouveau-nés sont des premiers-nés (TABLEAU 20).

Tableau 20 : Rang DE NAISSANCE dES nouveau-néS
		Effectifs	%	Pourcentage        Valide	Pourcentage Cumulé
Valid	Premier	9656	41.0	43.3	43.3
	Deuxième	5838	24.8	26.2	69.5
	Troisième ou plus	6813	28.9	30.5	100.0
	Total	22307	94.6	100.0
Valeurs manquantes		1269	5.4
Total	23576		100.0

b) Rang de naissance et décès néonatal

Le rang de naissance ne semble avoir aucun impact sur le devenir du nouveau-né dans la population étudiée. (TABLEAU 21)

Tableau 21 : Rang de naissance et décès néonatal

	Nouveau–né
	Non décédé			Décédé			Total
	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %
Premier	9408	97.4%	43.2%	248	2.6%	45.4%	9656	100.0%	43.3%
Deuxième	5703	97.7%	26.2%	135	2.3%	24.7%	5838	100.0%	26.2%
Troisième ou plus	6650	97.6%	30.6%	163	2.4%	29.9%	6813	100.0%	30.5%
Total	21761	97.6%	100.0%	546	2.4%	100.0%	22307	100.0%	100.0%

c) Rang de naissance et tranches d’âge maternel

• 43.3 % des mères de la série, sont des primipares

• La grande majorité des mères (58.6%) ont eu leurs premiers bébés entre 20 et 29 ans

• 10.4% de la tranche d’âge des 12–19 ans ont déjà 2 enfants

(TABLEAU 22)

Tableau 22 : Rang de naissance et tranches d’âge maternel

	Premier		Deuxième		Troisième ou plus		Valeurs manquantes		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	Row N %
12 a 19 ans	2425	86.9%	289	10.4%	54	1.9%	21	.8%	2789	100.0%
20 a 24 ans	3269	59.3%	1578	28.6%	618	11.2%	46	.8%	5511	100.0%
25 a 29 ans	2207	37.9%	1923	33.1%	1642	28.2%	45	.8%	5817	100.0%
30 a 34 ans	1086	24.8%	1262	28.8%	1988	45.4%	42	1.0%	4378	100.0%
35 a 39 ans	290	12.6%	463	20.1%	1534	66.5%	21	.9%	2308	100.0%
40 a 44 ans	55	7.9%	66	9.5%	564	81.5%	7	1.0%	692	100.0%
45 et plus	6	6.7%	13	14.6%	68	76.4%	2	2.2%	89	100.0%
Total	9338	43.3%	5594	25.9%	6468	30.0%	184	.9%	21584	100.0%

14-   ÉTAT DE SANTÉ DES MÈRES DES NOUVEAU-NÉS DÉCÉDÉS APRÈS L’ACCOUCHEMENT

16 % des mères (TABLEAU 23) étaient malades et 2.6 % sont décédées.

Tableau 23 : État de santé de la mère au moment de l’enquête
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
	Bonne santé	283	44.4	81.6	81.6
	Malade	55	8.6	15.9	97.4
	Décédée	9	1.4	2.6	100.0
	Total	347	54.4	100.0
	Valeurs manquantes	291	45.6
Total		638	100.0

15-   SYMPTOMATOLOGIE MATERNELLE ET DÉCÈS NÉONATAL :

La symptomatologie cardiovasculaire est très présente chez les mères des nouveau-nés décédés pour lesquelles l’information est retrouvée. En effet, une hypertension artérielle est reportée chez 33.4% d’entre elles et des troubles visuels chez 15.7%. (TABLEAU 24)

La pathologie infectieuse joue un certain rôle : 39.3% des mères ayant perdu leurs progénitures ont présenté des sécrétions vaginales malodorantes et environ 16.8% ont eu de la fièvre en période pré ou post-partum immédiat. (TABLEAU 25)

Tableau 24 : Antécédents cardio-vasculaires de la mère
Maladie de la mère		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Cardiopathie	Oui	15	2.4	4.9	4.9
	Non	289	45.3	95.1	100.0
	Total	304	47.6	100.0
	Valeurs manquantes	334	52.4
	Total	638	100.0
Hypertension artérielle	Oui	117	18.3	33.4	33.4
	Non	233	36.5	66.6	100.0
	Total	350	54.9	100.0
	Valeurs manquantes	288	45.1
	Total	638	100.0
Diabète	Oui	2	.3	.7	.7
	Non	288	45.1	99.3	100.0
	Total	290	45.5	100.0
	Valeurs manquantes	348	54.5
	Total	638	100.0
Œdème de la face	Oui	24	3.8	8.0	8.0
	Non	276	43.3	92.0	100.0
	Total	300	47.0	100.0
	Valeurs manquantes	338	53.0
	Total	638	100.0
Trouble visuelle	Oui	48	7.5	15.7	15.7
	Non	257	40.3	84.3	100.0
	Total	305	47.8	100.0
	Valeurs manquantes	333	52.2
	Total	638	100.0
Pâleur et essoufflement	Oui	24	3.8	8.7	8.7
	Non	253	39.7	91.3	100.0
	Total	277	43.4	100.0
	Valeurs manquantes	361	56.6
	Total	638	100.0

Tableau 25 : Antécédents infectieux de la mère
Maladie de la mère		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Pertes vaginales malodorantes	Oui	116	18.2	39.3	39.3
	Non	179	28.1	60.7	100.0
	Total	295	46.2	100.0
	Valeurs manquantes	343	53.8
	Total	638	100.0
Fièvre	Oui	50	7.8	16.8	16.8
	Non	248	38.9	83.2	100.0
	Total	298	46.7	100.0
	Missing Total	340	53.3
	Total	638	100.0

B-   Profil de la grossesse

16-   TYPES DE GROSSESSE

La série comporte 3.4% de grossesse gémellaire (TABLEAU 26).

Tableau 26 : Types de grossesse
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	Accouchement simple	21755	92.3	96.3	96.3
	Jumeaux	774	3.3	3.4	99.7
	Triples ou davantage	67	.3	.3	100.0
	Total	22596	95.8	100.0
Valeurs manquantes		980	4.2
Total		23576	100.0

17-    GROSSESSE GÉMELLAIRE ET DÉCÈS NÉONATAL

14 % des nouveau-nés décédés au cours de la période néonatale (TABLEAU 27) sont des jumeaux, contre 3 % chez les non décédés.

La différence est statistiquement significative avec un rapport de cotes (OR) de 2.82 (p<.046).

La grossesse gémellaire ou multiple était associée à une augmentation de risque de trois (3) fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Tableau 27 : Types de grossesse et décès néonatal

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Accouchement simple	21247	96.6%	508	85.7%	21755	96.3%
Jumeaux	693	3.1%	81	13.7%	774	3.4%
Triples ou davantage	63	.3%	4	.7%	67	.3%
Total	22003	100.0%	593	100.0%	22596	100.0%

18-   SUIVI PRÉNATAL

68.2% des mères ayant perdu leur bébé, avait eu au moins une visite prénatale

Tableau 28 : Suivi prénatal

	Nouveau-né
	Décédé
	Effectifs	Row N %	Column N %
Oui	285	100.00%	68.20%
Non	133	100.00%	31.80%
Total	418	100.00%	100.00%

C-  Profil des accouchements

19-   MODE D’ACCOUCHEMENT

94 % des accouchements étaient physiologiques, avec une présentation céphalique. (TABLEAU 29). Chez les nouveau-nés décédés, ce chiffre passe à 85 %. (TABLEAU 30)

Tableau 29: Mode d’ accouchement
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
La tête	20733	87.94%	93.99%	93.99%
Le siège	116	0.49%	0.53%	94.52%
Les pieds	103	0.44%	0.47%	94.99%
Le bras/la main	18	0.08%	0.08%	95.07%
Césarienne	1028	4.36%	4.66%	100.00%
Autre	60	0.25%	0.27%	95.34%
Total	22058	93.56%	100.00%
Valeurs manquantes	1518	6.44%
Total	23576	100.00%

Les sections césariennes comptent pour moins de 5 % dans la population étudiée et pour 10 % chez les nouveau-nés décédés (TABLEAU 30).

Tableau 30 : Mode d’accouchement des mères des nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
La tête	20265	94.2%	468	84.9%	20733	94.0%
Le siège	106	.5%	10	1.8%	116	.5%
Les pieds	93	.4%	10	1.8%	103	.5%
Le bras/la main	17	.1%	1	.2%	18	.1%
Autre	53	.2%	7	1.3%	60	.3%
Césarienne	973	4.5%	55	10.0%	1028	4.7%
Total	21507	100.0%	551	100.0%	22058	100.0%

L’étude a permis d’évaluer l’importance de certains paramètres se rapportant à l’anamnèse tels que la notion de durée du travail et de rupture précoce ou prolongée de la poche des eaux

20-   DURÉE DU TRAVAIL

Dans 17 % des accouchements, le travail a duré plus de 24 heures. (TABLEAU 31)

Tableau 31 : Durée du travail
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Moins de 12 heures	11130	47.2	54.4	54.4
12 à 23heures	5826	24.7	28.5	82.9
24 heures ou plus	3505	14.9	17.1	100
Total	20461	86.8	100
Valeurs manquantes	3115	13.2
Total	23576	100

La comparaison entre les nouveau-nés décédés et les non décédés révèle une durée de travail de plus de 24 heures chez 26 % des mères des nouveau-nés décédés contre 17 % chez les mères des nouveau-nés non décédés.

(TABLEAU 32)

Tableau 32 : Durée du travail chez les mères des nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Moins de 12 heures	10895	54.5%	235	51.9%	11130	54.4%
12 à 23heures	5724	28.6%	102	22.5%	5826	28.5%
24 heures ou plus	3389	16.9%	116	25.6%	3505	17.1%
Total	20008	100.0%	453	100.0%	20461	100.0%

La différence est statistiquement significative avec un rapport de cotes (OR) de 1.58 (p<.000). Une durée de travail de plus de 24 heures était associée à une augmentation de risque de 1.58 fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

21-   RUPTURE DE LA POCHE DES EAUX

Tableau 33 : Rupture de la poche des eaux et accouchement
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Moins d’un jour	18107	76.8	91.6	91.6
Un ou plusieurs jours	1665	7.1	8.4	100
Total	19772	83.9	100
Valeurs manquantes	3804	16.1
Total	23576	100

Dans 8 % des accouchements, la poche des eaux s’est rompue plus de 24 heures avant le début du travail. (TABLEAU 33)

Tableau 34 : Rupture de la poche des eaux chez les mères des nouveau-nés décédés.

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Moins d’un jour	17769	91.9%	338	76.5%	18107	91.6%
Un ou plusieurs jours	1561	8.1%	104	23.5%	1665	8.4%
Total	19330	100.0%	442	100.0%	19772	100.0%

Sur 442 mères dont les nouveau-nés sont décédés et pour lesquelles l’information était disponible, on note une rupture précoce de la poche des eaux dans 23 % des cas versus 8 % chez les non décédés. (TABLEAU 34) La différence est statistiquement significative (OR=3.5 ; p< .000).

La rupture précoce de la poche des eaux était associée à une augmentation de risque de 3.5 fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés.

(ANNEXE I)

22- CRI SPONTANÉ A LA NAISSANCE

Tableau 35 : Cri spontané à la naissance
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Oui	20463	86.8	90.8	90.8
Non	2063	8.8	9.2	100
Total	22526	95.5	100
Valeurs manquantes	1050	4.5
Total	23576	100

• 91 % des nouveau-nés de la série ont poussé leur premier cri dès les premières minutes de vie. (TABLEAU 35)

Tableau 36 : Cri spontané à la naissance chez les nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Oui	20213	92.00%	250	45.00%	20463	90.80%
Non	1758	8.00%	305	55.00%	2063	9.20%
Total	21971	100.00%	555	100.00%	22526	100.00%

• 55 % des nouveau-nés décédés n’ont pas crié spontanément à la naissance, comparés à 8 % chez les non décédés (TABLEAU 36)

La différence est statistiquement significative (OR= 14.02 ; p<.000)

L’absence de cri spontané à la naissance était associée à une augmentation de risque de 14 fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

23-    ASSISTANCE RESPIRATOIRE A LA NAISSANCE

Tableau 37 : Assistance respiratoire à la naissance
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Oui	3991	16.9	18.1	18.1
Non	18010	76.4	81.9	100
Total	22001	93.3	100
Missing Total	1575	6.7
Total	23576	100

• Une forme d’assistance respiratoire (bouche-à-bouche, désobstruction nasopharyngée, ventilation au masque, apport d’oxygène…) est pratiquée chez 18 % des cas. (TABLEAU 37)
• 358 nouveau-nés décédés sur les 555 pour lesquels l’information est disponible, ont bénéficié d’une assistance respiratoire à la naissance (TABLEAU 38) soit 65 % des nouveau-nés décédés, comparés à 17 % chez les non décédés.
• La différence est statistiquement significative (OR= 8.91 ; p<.000)
• La notion d’assistance respiratoire à la naissance était associée à une augmentation de risque de près de 9 fois plus pour les nouveau-nés décédés comparés aux nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Tableau 38 : Assistance respiratoire à la naissance chez les nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Oui	3633	16.9%	358	64.5%	3991	18.1%
Non	17813	83.1%	197	35.5%	18010	81.9%
Total	21446	100.0%	555	100.0%	22001	100.0%

24-   ÉTAT CLINIQUE À LA NAISSANCE

a) Aspect cutané à la naissance (TABLEAUN 39) :

• 8 % des nouveau-nés ont eu un aspect cutané anormal à la naissance, soit la cyanose, soit la pâleur.

Tableau 39 : Aspect cutané des nouveau-nés à la naissance
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Pâle	1079	4.6	4.8	4.8
Bleu/noir	775	3.3	3.5	8.3
Normal	20516	87	91.7	100
Autre couleur	6	0	0	100
Total	22376	94.9	100
Valeurs manquantes	1200	5.1
Total	23576	100

• 54 % des nouveau-nés décédés ont eu un aspect cutané anormal, dont 21 % cyanosés et 33 % pâles, contre respectivement 3 % et 4.1 % chez les non décédés. (TABLEAU 40)

• La différence est statistiquement significative avec respectivement des rapports de cotes (OR) de 17.44 et 26.08 (p<.000). Une coloration cutanée anormale à la naissance était associée à une augmentation de risque respectivement de près de 18 fois et de 26 fois plus pour les nouveau-nés décédés versus les nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Tableau 40 : Aspect cutané des nouveau-nés décédés

	Non décédé		Décédé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Pâle	896	4.1%	183	33.3%	1079	4.8%
Bleu/noir	659	3.0%	116	21.1%	775	3.5%
Normal	20269	92.9%	247	44.9%	20516	91.7%
Autre couleur	2	.0%	4	.7%	6	.0%
Total	21826	100.0%	550	100.0%	22376	100.0%

b) Tonicité des nouveau-nés

• 4.8% des nouveau-nés de la série étaient hypotoniques à la naissance. (TABLEAU 41)

Tableau 41 : Tonicité à la naissance
	Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Oui	20968	88.9	95.2	95.2
Non	1062	4.5	4.8	100
Total	22030	93.4	100
Valeurs manquantes	1546	6.6
Total	23576	100

• 36 % des nouveau-nés décédés ont présenté une hypotonie, contre 4 % chez les non décédés. (TABLEAU 42)
• La différence est statistiquement significative avec un rapport de cotes (OR) de 13.61 (p<.000). Une hypotonie à la naissance était associée à une augmentation de risque de près de 14 fois plus pour les nouveau-nés décédés versus les nouveau-nés non décédés (voir ANNEXE I).

Tableau 42 : Tonicité chez les nouveaux nés décédés

	Nouveau-né
	Non décédé			Décédé			Total
	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %	Effectifs	Row N %	Column N %
Oui	20623	98.40%	96.00%	345	1.60%	63.70%	20968	100.00%	95.20%
Non	865	81.50%	4.00%	197	18.50%	36.30%	1062	100.00%	4.80%
Total	21488	97.50%	100.00%	542	2.50%	100.00%	22030	100.00%	100.00%

c) Autres trouvailles cliniques à la naissance

• 2.6% pour les tuméfactions au niveau du crâne (577/22411), et 1.9% pour les malformations congénitales (432/22361) visibles à l’œil nu, sont parmi les principales trouvailles cliniques rapportées pour notre série.

III- SPECIFICITÉ PARMI LES NOUVEAU-NÉS DÉCÉDÉS

25- ÂGE POSTNATAL ET DÉCÈS

Tableau 43 : Décès dans les premières 24heures
	Effectifs	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
≤ 24 heures	203	34	34
Entre 2 et 7 jours	244	40.9	74.9
8 jours ou plus	150	25.1	100
Total	597	100

La majorité des décès sont enregistrés au cours de la première semaine de vie (entre 0 et 7 jours). La notion de mortalité néonatale précoce prédomine chez la population étudiée, avec 74.9% ; la mortalité néonatale chez les plus de 7 jours de vie (tardive) est de 25%.

Il faut signaler que 34% des nouveau-nés vont mourir dans les 1ères 24 heures de vie ; à noter que la mortalité néonatale des 1ères 24 heures représente environ 45% de la mortalité néonatale précoce. (TABLEAU 43)

26- CAUSES DE LA MORTALITE NEONATALE

Tableau 44 : Causes des décès néonataux
		Effectifs	%	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
	Asphyxie néonatale	165	25.9	25.9	25.9
	Cause inconnue	33	5.2	5.2	31.0
	Cause indéterminée	56	8.8	8.8	39.8
	Complications chirurgicales	1	.2	.2	40.0
	Infection néonatale	86	13.5	13.5	53.4
	Malformation congénitale	48	7.5	7.5	61.0
	Complications Prématurité	55	8.6	8.6	69.6
	Syphilis congénitale	1	.2	.2	69.7
	Tétanos néonatal	2	.3	.3	70.1
	Traumatisme obstétrical	122	19.1	19.1	89.2
	Trouble respiratoire	69	10.8	10.8	100.0
	Total	638	100.0	100.0

a) Population étudiée

L’asphyxie vient en tête de liste parmi les causes de mortalité néonatale avec 26 %.

Le traumatisme obstétrical occupe la deuxième place avec 19 %, suivi par les infections néonatales, troisième cause avec 13 %. (TABLEAU 44)

b) Causes de mortalité néonatale précoce/causes de mortalité néonatale tardive

La répartition des causes en fonction de l’âge postnatal permet de rapporter les observations suivantes : l’asphyxie néonatale reste la principale cause de décès dans les cas de mortalité néonatale précoce avec 30.2 % des cas, suivie par les traumatismes obstétricaux avec 24 %, mais l’infection néonatale se révèle être la première cause dans les cas de mortalité néonatale tardive (38.3 %) (FIGURE 5)

Figure 5 : Causes de Mortalité néonatale précoce vs Mortalité néonatale tardive

c) Causes de décès chez les nouveau-nés prématurés/nouveau-nés à terme

Les décès chez les prématurés sont dus à l’asphyxie néonatale (33.2 %), les complications secondaires à la prématurité (15.4%), les troubles respiratoires (12.8%), les infections néonatales (12.4%) et les traumatismes obstétricaux (12.4%)   

(TABLEAU 45)

Tableau 45 : Causes de mortalité et l’âge gestationnel

	Pré- terme		Terme		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Asphyxie néonatale	99	33.2%	57	20.0%	156	26.8%
Cause inconnue	3	1.0%	19	6.7%	22	3.8%
Cause indéterminée	21	7.0%	31	10.9%	52	8.9%
Infection néonatale	37	12.4%	46	16.1%	83	14.2%
Malformation congénitale	15	5.0%	29	10.2%	44	7.5%
Complications prématurité	46	15.4%	3	1.1%	49	8.4%
Syphilis congénital	1	.3%	0	.0%	1	.2%
Tétanos néonatal	1	.3%	1	.4%	2	.3%
Traumatisme obstétrical	37	12.4%	75	26.3%	112	19.2%
Trouble respiratoire	38	12.8%	24	8.4%	62	10.6%
Total	298	100.0%	285	100.0%	583	100.0%

Cependant, chez le nouveau-né à terme les traumatismes obstétricaux constituent la 1ère cause de décès (26.3 %), puis vient l’asphyxie néonatale avec 20%, suivie par l’infection néonatale avec 16.1% (TABLEAU 45)

d) Causes de mortalité néonatale chez les nouveau-nés de moins de 37 semaines d’âge gestationnel en fonction de l’âge postnatal

La mortalité néonatale chez le prématuré au cours des 1^ères 24 heures de vie est due à l’Asphyxie néonatale (72%). Entre le 2^ème jour et le 7^ème jour de vie, ce sont les complications liées à la prématurité (25.2%) qui sont surtout responsables des décès. La mortalité néonatale tardive est secondaire, en premier lieu, à l’infection néonatale (35%). (TABLEAU 46)

Tableau 46 : Causes de mortalité chez le prématuré suivant l’âge post-natal

	≤ 24 heures		Entre 2 et 7 jours		8 jours ou plus		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Asphyxie néonatale	69	71.9%	21	17.1%	0	.0%	90	32.3%
Cause inconnue	0	.0%	1	.8%	2	3.3%	3	1.1%
Cause indéterminée	1	1.0%	9	7.3%	8	13.3%	18	6.5%
Infection néonatale	0	.0%	15	12.2%	21	35.0%	36	12.9%
Malformation congénitale	5	5.2%	6	4.9%	3	5.0%	14	5.0%
Complications prématurité	9	9.4%	31	25.2%	4	6.7%	44	15.8%
Syphilis congénitale	0	.0%	0	.0%	1	1.7%	1	.4%
Tétanos néonatal	0	.0%	0	.0%	1	1.7%	1	.4%
Traumatisme obstétrical	6	6.3%	20	16.3%	9	15.0%	35	12.5%
Trouble respiratoire	6	6.3%	20	16.3%	11	18.3%	37	13.3%
Total	96	100.0%	123	100.0%	60	100.0%	279	100.0%

e) Causes de mortalité néonatale, suivant l’âge postnatal

Les principales causes de la mortalité néonatale des 1ères 24 heures sont : l’asphyxie néonatale (56.7%), le traumatisme obstétrical (13.8%), les malformations congénitales (7.9%), et les complications de la prématurité avec 6.9% (TABLEAU 47)

Tableau 47 : Causes de mortalité et l’âge au moment du décès

	≤ 24 heures		Entre 2 et 7 jours		8 jours ou plus		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Asphyxie néonatale	115	56.7%	37	15.2%	0	.0%	152	25.5%
Cause inconnue	10	4.9%	9	3.7%	10	6.7%	29	4.9%
Cause indéterminée	6	3.0%	25	10.3%	21	14.0%	52	8.7%
Complications chirurgicales	0	.0%	0	.0%	1	.7%	1	.2%
Infection néonatale	0	.0%	26	10.7%	57	38.0%	83	13.9%
Malformation congénitale	16	7.9%	16	6.6%	12	8.0%	44	7.4%
Complications prématurité	14	6.9%	32	13.2%	5	3.3%	51	8.6%
Syphilis congénitale	0	.0%	0	.0%	1	.7%	1	.2%
Tétanos néonatal	1	.5%	0	.0%	1	.7%	2	.3%
Traumatisme obstétrical	28	13.8%	67	27.6%	20	13.3%	115	19.3%
Trouble respiratoire	13	6.4%	31	12.8%	22	14.7%	66	11.1%
Total	203	100.0%	243	100.0%	150	100.0%	596	100.0%

27- CAUSES DE MORTALITÉ NÉONATALE SUIVANT LE SEXE

Toutes les causes de mortalité néonatale identifiées dans notre série prédominent chez le nouveau-né de sexe masculin. (TABLEAU 48)

Tableau 48 : Sexe des nouveau-nés
	M		F		Non déterminé		Total
	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%
Asphyxie néonatale	100	60.60%	65	39.40%	0	0.00%	165	100.00%
Cause inconnue	20	64.50%	11	35.50%	0	0.00%	31	100.00%
Cause indéterminée	31	57.40%	23	42.60%	0	0.00%	54	100.00%
Complications chirurgicales	1	100.00%	0	0.00%	0	0.00%	1	100.00%
Infection néonatale	50	58.10%	36	41.90%	0	0.00%	86	100.00%
Malformation congénitale	28	59.60%	19	40.40%	0	0.00%	47	100.00%
Complications Prématurité	30	54.50%	25	45.50%	0	0.00%	55	100.00%
Syphilis congénital	1	100.00%	0	0.00%	0	0.00%	1	100.00%
Tétanos néonatal	1	50.00%	1	50.00%	0	0.00%	2	100.00%
Traumatisme obstétrical	82	68.30%	38	31.70%	0	0.00%	120	100.00%
Trouble respiratoire	37	53.60%	32	46.40%	0	0.00%	69	100.00%

28-   SYMPTOMATOLOGIE DES NOUVEAU-NÉS DÉCÉDÉS. (TABLEAU 49)

L’étude a permis de mettre en exergue une certaine symptomatologie néonatale rencontrée chez les nouveau-nés qui sont décédés.

Certaines de ces observations cliniques se modifient en fonction de la période post-natale prise en considération. Par exemple « l’absence du cri spontané à la naissance », est retrouvé chez 73 % des nouveau-nés décédés au cours des 1ères 24 heures de vie, chez 53 % de ceux qui vont mourir entre le 2^ème et le 7^ème jour de vie et chez 29.50 % de ceux qui vont décéder au-delà de 8 jours de vie.

La différence est statistiquement significative avec respectivement des rapports de cotes (OR) de 6.46 et 2.69 (p<.000). (Voir ANNEXE II)

En revanche, pour d’autres trouvailles, la période postnatale prise en compte n’a eu aucun impact. Les convulsions néonatales se retrouvent dans 17.3 % des cas de décès des 1ères à 24 heures et dans 25.9 % et 25.7 %, pour respectivement les périodes de 2 à 7 jours et de 8 jours ou plus.

Considérant toute la série, 46 % des nouveau-nés décédés ont cessé de sucer avant de mourir, 23 % ont présenté des convulsions, 18.5 % l’opisthotonos et 15.5 % un bombement de la fontanelle antérieure, sans oublier l’altération de l’état de conscience dans près de trois quarts des cas (72 %).

Avant de mourir, 68 % des nouveau-nés décédés sont devenus hypothermiques.

La difficulté respiratoire est un autre signe clinique majeur : 63 % des nouveau-nés décédés ont présenté une fréquence respiratoire supérieure à la normale.

Au niveau de la peau, il faut noter la présence de l’ecchymose chez 30 % des décédés et la notion d’ictère dans 19 % des cas.

La fièvre était présente chez 26 % des nouveau-nés décédés.

Tableau 49 : Trouvailles cliniques chez des nouveau-nés décédés

		≤ 24 heures		Entre 2 et 7 jours		8 jours ou plus		Total
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	Total %
Cri spontané à la naissance	Non	119	73.00%	107	53.00%	36	29.50%	262	53.80%
	Oui	44	27.00%	95	47.00%	86	70.50%	225	46.20%
	Total	163	100.00%	202	100.00%	122	100.00%	487	100.00%
Absence de succion	Oui	36	27.70%	69	43.10%	77	73.30%	182	46.10%
	Non	94	72.30%	91	56.90%	28	26.70%	213	53.90%
	Total	130	100.00%	160	100.00%	105	100.00%	395	100.00%
Convulsions	Oui	26	17.30%	48	25.90%	28	25.70%	102	23.00%
	Non	124	82.70%	137	74.10%	81	74.30%	342	77.00%
	Total	150	100.00%	185	100.00%	109	100.00%	444	100.00%
Opisthotonos	Oui	26	18.80%	26	16.00%	22	21.80%	74	18.50%
	Non	112	81.20%	136	84.00%	79	78.20%	327	81.50%
	Total	138	100.00%	162	100.00%	101	100.00%	401	100.00%
Bombement fontanelle antérieure	Oui	15	10.60%	33	19.40%	16	15.80%	64	15.50%
	Non	127	89.40%	137	80.60%	85	84.20%	349	84.50%
	Total	142	100.00%	170	100.00%	101	100.00%	413	100.00%
Sans réaction ou inconscient	Oui	112	78.90%	106	65.80%	75	74.30%	293	72.50%
	Non	30	21.10%	55	34.20%	26	25.70%	111	27.50%
	Total	142	100.00%	161	100.00%	101	100.00%	404	100.00%
Fièvre	Oui	11	7.90%	49	28.20%	50	46.30%	110	26.10%
	Non	129	92.10%	125	71.80%	58	53.70%	312	73.90%
	Total	140	100.00%	174	100.00%	108	100.00%	422	100.00%
Hypothermie	Oui	116	82.90%	99	66.00%	50	50.50%	265	68.10%
	Non	24	17.10%	51	34.00%	49	49.50%	124	31.90%
	Total	140	100.00%	150	100.00%	99	100.00%	389	100.00%
Respiration rapide	Oui	92	66.70%	108	62.10%	65	61.30%	265	63.40%
	Non	46	33.30%	66	37.90%	41	38.70%	153	36.60%
	Total	138	100.00%	174	100.00%	106	100.00%	418	100.00%
Diarrhée	Oui	0	0.00%	2	1.20%	26	23.90%	28	6.50%
	Non	147	100.00%	171	98.80%	83	76.10%	401	93.50%
	Total	147	100.00%	173	100.00%	109	100.00%	429	100.00%
Vomissement	Oui	35	28.90%	49	30.40%	34	34.00%	118	30.90%
	Non	86	71.10%	112	69.60%	66	66.00%	264	69.10%
	Total	121	100.00%	161	100.00%	100	100.00%	382	100.00%
Distension abdominale	Oui	10	7.20%	22	13.20%	24	23.30%	56	13.70%
	Non	129	92.80%	145	86.80%	79	76.70%	353	86.30%
	Total	139	100.00%	167	100.00%	103	100.00%	409	100.00%
Ecchymose	Oui	36	32.70%	36	25.40%	30	35.70%	102	30.40%
	Non	74	67.30%	106	74.60%	54	64.30%	234	69.60%
	Total	110	100.00%	142	100.00%	84	100.00%	336	100.00%
Ictère	Oui	11	7.80%	37	21.80%	30	30.90%	78	19.10%
	Non	130	92.20%	133	78.20%	67	69.10%	330	80.90%
	Total	141	100.00%	170	100.00%	97	100.00%	408	100.00%

La manifestation digestive la plus évidente était le vomissement. 31 % des nouveau-nés décédés ont vomi. De ce groupe, 45.30 % passaient du mucus et 43.8 %, du sang. (TABLEAU 50) 2 cas (1.60 %) de vomissement bilieux sont aussi relatés.

Tableau 50 : Manifestations digestives chez les nouveaux nés décédés

	Nouveau-né
	Décédé
	Effectifs	Row N %	Column N %
Mucus	58	100.00%	45.30%
Le lait	12	100.00%	9.40%
Du sang rouge vif	38	100.00%	29.70%
Du sang noirâtre	18	100.00%	14.10%
Vomissement bilieux	2	100.00%	1.60%
Total	128	100.00%	100.00%

	Tableau 51 : Âge au moment du décès
		≤ 24 heures		Entre 2 et 7 jours		8 jours ou plus		Total
		Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	Row N %
	Asphyxie néonatale	115	75.70%	37	24.30%	0	0.00%	152	100.00%
	Cause inconnue	10	34.50%	9	31.00%	10	34.50%	29	100.00%
	Cause indéterminée	6	11.50%	25	48.10%	21	40.40%	52	100.00%
	Complications Chirurgicales	0	0.00%	0	0.00%	1	100.00%	1	100.00%
	Infection néonatale	0	0.00%	26	31.30%	57	68.70%	83	100.00%
	Malformation congénitale	16	36.40%	16	36.40%	12	27.30%	44	100.00%
	Complications  Prématurité	14	27.50%	32	62.70%	5	9.80%	51	100.00%
	Syphilis congénitale	0	0.00%	0	0.00%	1	100.00%	1	100.00%
	Tétanos néonatal	1	50.00%	0	0.00%	1	50.00%	2	100.00%
	Traumatisme  Obstétrical	28	24.30%	67	58.30%	20	17.40%	115	100.00%
	Troubles respiratoires	13	19.70%	31	47.00%	22	33.30%	66	100.00%

L’étude a permis de confirmer que l’Asphyxie néonatale est la première cause de mortalité de la série et également la première cause de la mortalité précoce. Plus de 75 % des nouveau-nés qui meurent d’Asphyxie néonatale le font dans les 1ères 24 heures de vie. Le traumatisme obstétrical est la deuxième cause de mortalité de la série et de la mortalité précoce. Plus de 58 % des nouveau-nés décédés à la suite d’un traumatisme obstétrical le font entre 2 et 7 jours de vie. Les complications liées à la prématurité, 3^ème cause de mortalité néonatale précoce et 2^ème cause de décès chez les nouveau-nés de moins de 37 semaines d’âge gestationnel, sont retrouvées chez 62 % des nouveau-nés qui vont mourir entre 2 et 7 jours. Les malformations congénitales comme cause de décès se répartissent de façon équitable entre les sous-groupes de mortalité précoce (≤ 24 heures et 2-7 jours). L’infection néonatale prédomine chez ceux qui vont mourir tardivement. Les troubles respiratoires comme cause de décès chez le groupe de 2 à 7 jours avec 47 % se retrouvent aussi chez le groupe des décédés de 8 jours ou plus avec 33 %.

La réalité du terroir

La réalisation de ce travail a l’avantage d’avoir bénéficié de la mise sur pied d’une structure fonctionnelle utilisant les principaux piliers du système sanitaire national : Médecins Pédiatres et Infirmières œuvrant au niveau des Institutions de santé, Infirmières/Auxiliaires et/ou Infirmières Sage-femme des principales structures sanitaires communautaires et de certaines organisations non gouvernementales expérimentées, impliquées dans la problématique materno-infantile nationale. Cettedite structure s’est engagée dans la collecte des données et dans les premières analyses de ces dernières en fonction des objectifs fixés par l’étude tout en tenant compte du vécu journalier.

À travers l’enquête menée au niveau des départements sanitaires, l’Infirmière de ligne (retrouvée au sein des Institutions hospitalières), tout comme celle qui s’adonne aux activités communautaires, avait l’opportunité de renouer avec des habitudes qui se sont perdues avec le temps, à la suite de l’adoption de protocoles ou d’algorithmes redéfinissant les rapports prestataires de soins/patients. Avec ce souci de s’enquérir de l’évolution du nouveau-né, un rapprochement sur fond d’un humanisme sincère avec la patiente s’est matérialisé, aboutissant ainsi à des échanges plus cordiaux et plus intimes avec cette nouvelle maman ou cette mère qui vient de perdre son enfant. Dans certaines régions, la population concernée est allée jusqu’à interpréter ce « changement de comportement » du prestataire de soins comme une retombée de nouvelles dispositions politiques. Certaines mamans se sont mises à remercier pour l’attention dont elles et leur progéniture bénéficiaient depuis le début de l’enquête.

Ces observations nous portent à évoquer ce besoin de renouer avec une approche plus étroite, en replaçant le prestataire de soins au sein de la communauté où il exerce. Cette meilleure intégration permettra de contourner, du côté du prestataire de soins tout comme du côté du patient, tout un ensemble de sentiments partant de l’indifférence de l’un envers l’autre, en passant par la méfiance pour aboutir à une certaine déshumanisation. Elle favorisera l’ambiance nécessaire pour mieux approfondir la question de la « qualité des soins » et promouvoir la confiance dans un système sanitaire ayant pour mission de relayer conseils et directives salutaires. Pourquoi cette femme se soucierait-elle de se conformer à la nécessité d’un suivi prénatal qui lui a été recommandé par cette Infirmière communautaire ? Pourquoi cette mère qui a son bébé, né à domicile, malade, le conduirait au niveau d’un Centre hospitalier si elle n’avait jamais eu l’opportunité d’entendre quelqu’un parler de l’avantage d’un environnement sanitaire structuré ? L’étude a su bénéficier de l’existant découlant de la charnière que représentent les agents de santé et les matrones, lesquels ont su trouver à travers cette nouvelle mission une opportunité de renforcer leur profil au sein de leur communauté d’intervention. L’articulation entre ces agents communautaires, les matrones, l’Infirmière communautaire et les prestataires de soins des Institutions sanitaires s’est révélée être une plaque tournante dépassant le cadre des soins de santé.

En effet, un aspect fondamental dans la vie du nouveau-né est l’enregistrement de ce dernier dès la naissance. L’absence de registre formel au sein des structures étatiques a toujours rendu difficile cet enregistrement systématique des naissances, et ce malgré les efforts en cours pour concrétiser ce volet. Au niveau de certaines Institutions, comme l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti, le secteur fournissant le certificat de naissance existe, mais malheureusement ne fonctionne que les jours ouvrables et au cours des heures régulières de travail. L’idéal serait d’obtenir ce document au moment de la sortie ; cependant pour bien des raisons, des mères s’adonnent à cette démarche des jours et même des mois après la naissance de leur progéniture. À travers l’étude, plus particulièrement à partir de la méthodologie appliquée, nous pouvons confirmer que cet acte citoyen que représente l’obtention d’un acte de naissance peut se faire avec la mobilisation et l’implication de la structure sanitaire, et ce aussi bien au niveau institutionnel qu’au niveau communautaire.

La recherche de stratégies pour combattre les inégalités qui sévissent dans un pays et même entre différents pays est indispensable pour améliorer la santé périnatale mondiale (9). Le taux de mortalité néonatale est souvent utilisé comme indicateur du niveau social, éducatif et sanitaire d’un pays. Le taux de mortalité néonatale en Haïti est depuis ces cinq dernières années le plus élevé de la région (FIGURE 6). 

Figure 6 : Mortalité néonatale dans les Amériques

Source : Banque mondiale

Taux de mortalité néonatale

En Haïti, pays le plus pauvre de l’hémisphère, le taux de mortalité néonatale mis en évidence dans notre étude (27 ‰) se rapproche des chiffres rapportés par la Banque mondiale (27 ‰ en 2009, 26 ‰ en 2010, 26 ‰ en 2011 et 25 ‰ pour l’année 2012). Ces chiffres traduisent une tendance à la stagnation et reflètent la pérennité d’une situation anormale. Dans une récente publication, la Banque mondiale rapportait que : « la proportion de décès d’enfants de moins de cinq ans a augmenté, passant de 37 % en 1990 à 44 % en 2012, car le recul de la mortalité néonatale est plus lent que celui de la mortalité des enfants plus âgés ».

Répartition géographique des naissances vivantes et des décès néonatals

La répartition géographique des naissances vivantes de notre population rappelle le profil démographique rapporté par l’Institut haïtien de Statistique et d’informatique (10), le Département de l’Ouest qui accueille 37 % de la population nationale d’après ce dernier a eu, dans notre étude, le plus grand nombre de naissances vivantes (22.7 %) et de décès néonatals (28 %). Le Département de l’Artibonite avec Gonaïves comme chef-lieu, accueillant 16 % de la population nationale, est aussi en deuxième position dans notre série pour les naissances vivantes (20.4 %) et pour les nouveau-nés décédés (18 %). Bien que la répartition des naissances vivantes et des décès néonatals semble dans la plupart des cas, correspondre à la réalité démographique de la région concernée, le Département du Nord qui se retrouve en 4^ème position pour les naissances vivantes (9 %), est en troisième place pour les décès néonatals (15 %) ; la présence, dans les départements du Nord et de l’Ouest, des Hôpitaux Universitaires, pourrait expliquer l’observation susmentionnée. Malheureusement, la réponse à cette question n’est pas à la portée de l’enquête.

Lieu de naissance et lieu de décès

Pour notre série, la place, le rôle et l’impact des Institutions sanitaires sont mis en évidence. 77 % des naissances vivantes, proviennent des Institutions sanitaires sélectionnées pour l’étude. Cette augmentation du nombre de naissances institutionnelles pourrait découler de l’application d’interventions sanitaires spécifiques comme : le projet SOG dont l’un des aspects consistait à encourager les matrones à conduire les parturientes vers une Institution sanitaire au moment de l’accouchement. Cette approche aurait peut-être permis une redéfinition des habitudes de la population, en admettant la valeur d’un accouchement institutionnel. La place de la Matrone dans la communauté comme agent-accompagnateur dans cette période de transition pourrait peut-être bénéficier d’une analyse plus approfondie pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.

La place de l’Institution sanitaire semblerait être prépondérante au cours de la période ciblée par l’étude. Parmi les décédés, 91 % de ceux qui sont nés dans une Institution hospitalière meurent dans une Institution hospitalière et même 58 % des bébés nés à domicile vont mourir dans une Institution sanitaire. Cette tendance d’une meilleure association entre la matrone, la parturiente et l’Institution hospitalière pourrait donner des résultats. Une étude effectuée en Caroline du Nord sur les accouchements à domicile (11), montre que pour 1000 naissances vivantes il y avait 3 décès néonatals quand l’accouchement planifié à domicile avec une sage-femme, était suivi en prénatal par une Institution sanitaire. Le nombre de décès passe à 30, quand l’accouchement est planifié à domicile, suivi en prénatal par une Institution sanitaire sans la participation d’une sage-femme lors de l’accouchement et à 120 en cas d’accouchement à domicile, non suivi et non accompagné.

Ressources humaines et accouchement

Dans notre série, 77 % des accouchements étaient réalisés par un prestataire de soins. Cependant, Haïti est loin des 25 professionnels de santé pour 10 000 habitants recommandés par l’OMS. Le document « Politique nationale de Santé » du MSPP rapporte 5,9 Médecins ou Infirmières et 6,5 professionnels de santé pour 10 000 habitants. Cette insuffisance de personnel entrainé et leur répartition nationale vont influencer les statistiques à l’intérieur des départements. Des 77 % des accouchements hospitaliers, les Infirmières sont dans la majeure partie du temps, le prestataire retrouvé (22,7 % pour les Médecins et 54,2 % pour les Infirmières). Ces dernières ont pourtant une distribution inégale à travers le pays. D’après le recensement, les travailleurs de santé sont majoritairement dans l’Ouest avec 52 %, suivi du Sud 10 %, du Nord 9 % et de l’Artibonite 7 %.

Figure 7 : Répartition des Médecins par Département et selon la part de population

Source : Recensement des travailleurs de santé 2007 – 2008 Projet PARC                      

La répartition des Médecins est tout aussi inéquitable (FIGURE 7), avec une forte concentration dans l’Ouest (67 %), et un pourcentage allant de 2 à 7 % au niveau des autres Départements du pays. Ces données reflètent les trouvailles de l’étude, où le Département de l’Ouest a eu le plus d’accouchements assistés par un prestataire de soins : Médecins, 2252 (45.8 %), et Infirmière, 2347 (47.7 %). Le Département du Sud avec 9 % de la population et 7 % des Médecins, d’après le recensement des travailleurs de santé, se retrouvent en 3^ème position dans les accouchements assistés par un prestataire de soins : Médecins, 419 (16.6 %) ; Infirmières, 1278 (59.9 %). Ce dernier se place après le Département du Nord, en ce qui concerne les accouchements assistés par un Médecin : 960 (48.4 %) et supplante le Département de l’Artibonite : 398 (8.4 %) accouchements assistés par un Médecin. Le Département de l’Artibonite avec 6 % de Médecins est en 4^ème position pour le nombre d’accouchements assistés par un Médecin. Malgré sa densité (entre 14 et 16 % de la population nationale), il se retrouve en première position pour les accouchements assistés par les Infirmières 3111 (65.8 %), mais rejoint la série des Départements où plus de 20 % des accouchements sont faits par les matrones (10) (12).

Cette répartition inéquitable des prestataires de soins (Médecins et Infirmières) à travers le pays serait peut-être à la base de la prépondérance des accouchements faits par les matrones au niveau des départements suivants : DSGA (41.4 %) ; DSNO (30.8 %) ; DSSE (30.5 %) ; DSC (27 %) ; DSNE (25.5 %) ; DSA (23.3 %)

Le nouveau-né et sa mère

Sex-ratio

Parmi les nouveau-nés décédés, le sexe-ratio (M/F) de l’étude était de 1.52 confirmant cette tendance retrouvée dans la littérature, arguant que les nouveau-nés de sexe masculin ont un plus grand risque de mortalité néonatale en comparaison aux nouveau-nés de sexe féminin, surtout dans les pays à économie faible (13) (14).

Âge gestationnel et état trophique

Dans 184 pays répertoriés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le taux des naissances prématurées varie, entre 5 % et 18 %. Dans notre série, nous rapportons un taux de 6.5 %. Ce dernier se retrouve dans la fourchette susmentionnée. De plus dans la population de nouveau-nés décédés, 51 % étaient des prématurés à l’instar de certains travaux d’outre-mer (15).

L’OMS précise aussi que « l’insuffisance pondérale à la naissance contribue pour 60 % à 80 % de l’ensemble des décès néonatals ». Pour faire face aux déficiences du système sanitaire haïtien, la notion de statut pondéral a été évaluée non seulement en prenant le poids quand ce geste était possible, mais aussi en fonction de l’appréciation du prestataire qui codifiait le bébé en « paressait petit, normal ou gros ». Sous le vocable « paressait petit », se retrouve non seulement le nouveau-né prématuré, mais aussi le nouveau-né de poids insuffisant pour l’âge gestationnel. Dans notre étude, la notion « paressait petit » est retrouvée dans 59 % des cas de décès, d’après les observations cliniques des prestataires de soins.

Rang de naissances, Tranche d’âge maternel et mortalité néonatale

L’EMMUS V rapporte que 71 % des femmes avant d’atteindre 20 ans et 90 % avant d’atteindre 25 ans ont déjà des rapports sexuels. 10.4 % des femmes âgées de moins de 20 ans avaient déjà 2 enfants et 52 % des mères des nouveau-nés de la série se retrouvent dans la tranche d’âge de 20 à 29 ans. Une étude effectuée au Gabon dans les années 2000 (16) évoque un pourcentage similaire, soit un âge maternel variant de 20 à 30 ans. L’âge maternel pourrait justifier la précarité de la gent infantile ; en effet, l’impact de l’âge maternel sur le développement de la grossesse et plus tard, la survie de l’enfant a été rapporté dans la littérature. D’après John Mirowsky (17), le concept bio social met l’accent sur les corollaires sociaux et les conséquences de l’âge de la première grossesse. Ce dernier pourrait éventuellement influencer la santé et la survie plusieurs années après. Bien que statistiquement non significatif, dans ce travail, l’âge maternel inférieur à 20 ans était associé à une augmentation de risque de 1,2 (OR= 1.224 ; CI= 0.99- 1.57). Cette observation mérite d’être approfondie.

Pathologie vasculaire maternelle et décès néonatal

La survie du nouveau-né est tributaire de l’état de santé de sa mère. Même lorsque les difficultés en intrapartum s’accompagnent d’un risque plus élevé que celles qui sont identifiées au cours de la grossesse, les retombées parfois létales de certaines pathologies maternelles imposent une surveillance soutenue de la parturiente. La pathologie vasculaire, chez la race noire, constitue un facteur de risque majeur au cours de la grossesse, aussi bien pour la mère que pour sa progéniture (18)
. L’hypertension artérielle, en dehors de l’impact sur le développement fœtal, peut entrainer une neutropénie néonatale prolongée pouvant favoriser des infections nosocomiales (19)
. Une extraction avant terme (entre la 34^ème et la 37^ème semaine d’aménorrhée) avec ses retombées néonatales, est parfois la seule alternative dans la prise en charge maternelle. Cette disposition, malheureusement, expose ce nouveau-né prématuré à des problèmes respiratoires et hématologiques (20)
. Comme le soulignent certains auteurs (21)
, les troubles hypertensifs sont parmi les principaux problèmes d’ordre obstétrical, responsables de décès in utero ou néonatal. Cette équipe rapporte que les principales causes obstétricales, responsables de la mortalité périnatale, sont les accouchements prématurés spontanés et les troubles hypertensives (représentant respectivement 28.7% et 26.3%) (21). À noter qu’en Haïti, la première cause de mortalité des adultes est l’hypertension artérielle (22)
et que 33.4% des mères de notre série, ayant perdu un nouveau-né, ont répondu positivement à la question relative à l’existence d’une hypertension artérielle.

Autres pathologies maternelles et décès néonatal

La fièvre en pré, intra et/ou en post-partum est considérée comme étant un facteur favorisant certaines pathologies néonatales. Le diagnostic d’infection néonatale est très souvent évoqué en cas de fièvre maternelle. La littérature (23) rapporte que la fièvre en intrapartum est un facteur de risque pour les troubles respiratoires (l’inhalation méconiale, la maladie de la membrane hyaline) et les convulsions néonatales (24). 16.8% des mères ayant perdu leur progéniture ont présenté une fièvre.

Parmi les facteurs de risques d’infection bactérienne néonatale précoce, on évoque la chorioamniotite définie comme une hyperthermie maternelle supérieure à 38 °C et l’association de 2 des signes suivants (sensibilité utérine, pertes vaginales malodorantes, leucocytose maternelle>15000/μl, tachycardie maternelle>100/minute, ou rythme cardiaque fœtal>160/minute). Cette pathologie augmente le risque d’infection néonatale d’un facteur 6.5 (25). Dans notre série, 39.3% des mères ayant perdu leurs progénitures ont présenté des sécrétions vaginales malodorantes.

Grossesse gémellaire et décès néonatal

Le taux de grossesse gémellaire de notre série est de 3.4%, comparé à certains pays d’Afrique comme le Congo-Brazzaville (26) avec 1.7% et le Gabon en 1999 avec 2.2% (27). En France dans les années 90, la mortalité périnatale était 5 à 10 fois plus élevée en cas de grossesse gémellaire (28). Une étude publiée en 2013 sur la mortalité néonatale au Ghana retient la grossesse multiple comme facteur favorisant, multipliant le risque de mortalité néonatale par 4 (29). Dans notre série, le pourcentage de nouveau-nés issus de grossesses gémellaires est bien plus important chez les nouveau-nés décédés que chez les nouveau-nés non décédés (13.7%/3.1%) ; le risque de décès est donc multiplié par près de 5 en cas de grossesse gémellaire (OR=4.88 ; CI=3.82-6.25).

Mode d’accouchement

Dans le cadre de la lutte visant à réduire la mortalité maternelle, l’OMS en 1985 recommandait un taux de 10% à 15% de section césarienne. L’étude a mis en évidence un taux de 4.6%. À noter que la section césarienne chez les populations avec faible revenue, d’après la littérature, a tendance à être très faible, avoisinant les 1% (30). Avec 4.6%, Haïti est loin du maximum de 15%.

Suivi prénatal

À partir d’un suivi prénatal répondant aux définitions adoptées, la prévention de bien de situations morbides chez la mère avec des retombées pour le nouveau-né est un acquis. 68% des mères de notre série, ayant perdu leur nouveau-né, ont eu au moins une visite prénatale, pourcentage en dessous des chiffres de l’EMMUS V qui rapporte que 90% des femmes ont reçu des soins prénatals par du personnel de santé formé.

Les soins apportés au cours de la période prénatale sont indispensables au bien-être de la mère et de son enfant. Les principaux éléments d’un suivi prénatal devraient prendre en considération non seulement la transmission d’informations sur le déroulement normal de la grossesse, mais aussi le dépistage d’éventuels facteurs de risque, en faire la prévention et si nécessaire, faire aussi la prise en charge de toutes complications et garantir un accouchement dans un cadre sain et par un prestataire entrainé. Plusieurs études (31) (32) ont mis en évidence l’impact positif du nombre de visites anténatales sur la survie du nouveau-né.

Durée du travail et rupture de la poche des eaux

L’association de la notion de travail prolongé et de décès néonatal est retrouvée dans les situations de traumatismes obstétricaux, particulièrement crâniens (déformations importantes avec expansion sanguine au niveau des structures histologiques du crâne). Ces derniers peuvent aussi faire suite à des manœuvres pratiquées en vue d’extraire le nouveau-né. Le déclenchement du travail peut être secondaire à l’existence d’une infection intra-amniotique, particulièrement dans les cas de rupture prématurée des membranes (33). L’étude a mis en évidence une durée de travail de plus de 24 heures chez 26 % des mères des nouveau-nés décédés et une rupture précoce de la poche des eaux dans 23 % des cas. Avec un quart de notre population concernée par ces notions de rupture de membranes et de travail prolongé, l’accent devrait être mis sur une application plus rigoureuse du concept de suivi prénatal, car ce dernier permet de déceler et de prévenir d’éventuels traumatismes obstétricaux et infections néonatales.

Adaptation extra-utérine : Cri spontané à la naissance, assistance respiratoire à la naissance, coloration cutanée et tonicité

Le cri spontané est le témoin d’une adaptation postnatale adéquate. Il traduit l’arrivée de l’air au niveau des alvéoles. Le nouveau-né ayant présenté des difficultés in utero, aura un tableau clinique particulier. À partir d’une cotation de son score d’APGAR, les gestes indispensables pour un accueil optimal seront appréciés. Dans notre série, le score d’APGAR n’a pas été pris en considération per se ; cependant, des éléments fondamentaux de cette méthode d’évaluation ont été questionnés : la coloration cutanée, la tonicité et la respiration. 54 % de nos bébés décédés ont présenté un aspect cutané anormal, soit une cyanose, soit une pâleur cutanéomuqueuse et 36 % ont été hypotoniques. Ces deux constatations cliniques sont significatives lorsque comparées aux tableaux observés chez les nouveau-nés non décédés. Il faudra aussi souligner que plus de la moitié des nouveau-nés décédés n’avait pas crié à la naissance et 65 % de ceux qui sont morts ont eu à bénéficier d’une assistance respiratoire à la naissance.

Mortalité néonatale précoce et mortalité néonatale tardive

Comme rapportée par la littérature (1), 75 % des nouveau-nés décédés, vont mourir au cours de la première semaine de vie (mortalité néonatale précoce). De ce groupe, 41 % décèdent entre le 2^ème et le 7^ème jour de vie. Cette dernière période est la plus critique pour le nouveau-né. Pour certains auteurs, l’absence d’un paquet de soins postnatals bien défini engendrait un véritable fossé dans le concept de continuité entre les programmes de soins maternels et infantiles (34). Le nouveau-né, ayant bénéficié des soins au moment de l’accouchement, si tout va bien, repart avec sa mère ; si en revanche il confronte des difficultés au moment de l’accouchement, il sera gardé ou référé selon l’importance de son problème ou du niveau de soins disponibles. Le nouveau-né malade se retrouve « perdu » entre les concepts « soins materno-infantiles » et « soins pédiatriques ». L’attention à apporter au moment de l’accouchement est primordiale et sera déterminante pour le devenir immédiat et ultérieur. 34 % des décès sont survenus au cours des 1ères 24 heures, ce qui correspondrait à l’intervalle de 25 à 45 % que la littérature rapporte (1). Il faut cependant souligner que la période entre le 2^ème et le 7^ème jour pourrait bénéficier d’une attention particulière, car l’impact d’une prise en charge structurée est à la portée de pays à faible revenu comme le nôtre.

Causes de mortalité néonatale

D’après les références internationales, les trois principales causes de mortalité néonatale (les infections, les complications liées à la prématurité et les décès en rapport avec les retombées des difficultés de l’accouchement) constituent environ 90 % de tous les décès néonatals (35). En Haïti, les rares références disponibles proviennent d’Institutions hospitalières (36), qui expriment leur réalité. Le souci principal serait de loin, l’infection néonatale comme cause de décès. Certes, la prématurité avec ses complications et les retombées des difficultés de l’accouchement occupent également une place prépondérante. Cependant, ces profils ne traduisent qu’une fraction de la réalité nationale, même s’il faut admettre que les causes évoquées sont des problèmes qui se justifient par la précarité des conditions rencontrées en amont de la naissance ou au moment de la naissance.

L’étude a l’avantage d’intéresser les différents départements sanitaires du pays avec un échantillonnage suffisamment représentatif pour exprimer une tendance nationale. La principale cause de décès mise en évidence est l’Asphyxie néonatale. Considérant le fait qu’à la naissance, 55 % des nouveau-nés décédés n’ont pas crié, 54 % ont eu un aspect cutané anormal et 36 % étaient hypotoniques, sans oublier l’existence de troubles cardiovasculaires (hypertension artérielle dans 33.4 % des cas chez les mères des nouveau-nés décédés), la place qu’occupe l’Asphyxie parmi les causes de mortalité néonatale, se justifie. Avec le taux de 26 %, notre série rejoint les données de la littérature rapportant un taux d’environ 23 % à travers le monde (37). Toutefois, ce taux de 26 % est moindre que les 30 % rapportés par une équipe Malienne (38). La réalité est que dans les pays en voie de développement, l’incidence de l’asphyxie est toujours élevée, ceci avec des taux variant de 4,6 à 26 pour mille.

Figure 8 : Causes d’Admission et de Décès à l’Unité de Néonatologie de l’HUEH en 2011

Déjà en 1993, à l’HUEH, les données d’une de nos publications en ligne mettaient en évidence l’asphyxie (anoxie) comme deuxième cause de décès après les complications liées à la prématurité (39). En 2011, à l’Unité de Néonatologie de l’HUEH, elle était la 4^ème cause d’admission et la 3^ème cause de décès (FIGURE 8).

L’asphyxie néonatale, comme cause de décès, témoigne de l’importance et de l’impact d’un accueil optimal à la naissance. Cet accueil ne saurait dépendre uniquement du profil ou des compétences du prestataire de soin, il dépend aussi du cadre où cette naissance a eu lieu. Par conséquent, l’organisation du concept d’accueil et la consolidation de la prise en charge des mères et de leurs bébés après les premières heures doivent faire partie d’un continuum afin de garantir une survie adéquate du nouveau-né. En 2005 il est rapporté dans le « World Health report » (40) que chaque année, plus d’un million de nouveau-nés survivant à une asphyxie néonatale vont présenter des problèmes tels que l’infirmité motrice cérébrale, des troubles de l’apprentissage, et/ou d’autres incapacités.

 Autres conséquences des difficultés au moment de la naissance : les traumatismes obstétricaux. Ces derniersne sont pas toujours prévisibles (41) et représentent la deuxième cause de décès néonatal d’après le travail présenté, avec un taux de 19 %. En 2011, les traumatismes obstétricaux représentaient la 5^ème cause de décès néonatal à l’HUEH (FIGURE 9). Même avec un suivi prénatal conforme, cette possibilité peut survenir. Il faut toutefois rappeler que certaines conditions, comme la macrosomie, une présentation anormale et/ou les cas de disproportion céphalopelvienne, particulièrement chez une primipare, sont des facteurs favorisants. La section césarienne serait l’intervention de choix pour diminuer le risque qu’encourent ces bébés. Notre étude, en rapportant un taux de 4.6 %, souligne la nécessité d’une répartition plus équitable des prestataires de soin au niveau du pays.

L’étude révèle que l’Asphyxie néonatale et les traumatismes obstétricaux représentent, au cours des 1ères, 24 heures de vie, 70 % des causes de décès toutes catégories confondues et 78 % des causes de décès chez les nouveau-nés prématurés. Ils représentent plus de 50 % des décès de la première semaine de vie. Il en ressort, à partir de ces constatations, que l’accueil du nouveau-né chez nous en Haïti reste un problème crucial.

Les infections néonatales sont en troisième position (13 %) parmi les principales causes de mortalité néonatale. Elles sont responsables de 38.3 % des décès au-delà de la première semaine de vie et représentent d’après la littérature 36 % (1) des causes de décès néonatals. Elles sont évoquées devant l’association chez la mère, de la notion de fièvre (retrouvée chez 16.8 % des mères des nouveau-nés décédés) associée aux trouvailles suivantes : présence de sécrétions vaginales malodorantes (retrouvées chez 39.3 % des mères des nouveau-nés décédés), travail prolongé (retrouvé chez 26 % des mères des nouveau-nés décédés) et rupture prolongée de la poche des eaux (retrouvée chez 8 % des mères des nouveau-nés décédés).

Les résultats n’ont pas mis en évidence les infections néonatales comme cause de décès durant les 1ères 24 heures et seulement 10 % des nouveau-nés ont succombé à la suite d’une infection entre le 2^ème et le 7^ème jour de vie. Au niveau de l’Unité de Néonatologie de l’HUEH, les infections néonatales occupent la 2^ème position parmi les causes de mortalité néonatale (FIGURE 9).

Du point de vue clinique, les infections néonatales sont caractérisées par un tableau trop souvent fruste et dépendant du moment où cette impression est évoquée. Partant des troubles digestifs (vomissements), en passant par les trouvailles neurologiques (présence de convulsions, absence de succion, instabilité thermique), pour aboutir aux manifestations cutanées, l’expression clinique des infections néonatales peut paraitre non spécifique.

Il est important de souligner que dans un pays à ressources limitées comme le nôtre, une fois la première semaine de vie passée, l’Infection reprend ses droits à l’instar des données rapportées par la littérature.

En ce qui concerne les pneumonies, l’origine infectieuse est en forte corrélation avec une anamnèse mettant en évidence les différents facteurs de risques d’infection préalablement évoqués.

Pour le tétanos néonatal, le pourcentage enregistré (0.3 %) dans la série confirmerait cette tendance à la régression observée depuis quelques années (42) à l’HUEH ; depuis 2010, aucun cas n’a été hospitalisé au sein de l’Unité de Néonatologie.

Figure 9 : Causes de Décès à l’Unité de Néonatologie de l’HUEH en 2011

Dans l’étude, les troubles respiratoires rassemblent tous les nouveau-nés qui ont eu des difficultés respiratoires isolées, sans association de troubles hémodynamiques, d’instabilité thermique ou d’évidence de traumatismes obstétricaux.

Les tachypnées transitoires ont un facteur déterminant bien défini, qu’est la section césarienne. La Maladie de la membrane hyaline n’est pas évoquée, compte tenu des spécificités diagnostiques et thérapeutiques non accessibles dans notre milieu : accès à l’imagerie « portatif », disponibilité de traitement optimal (surfactant). De plus, il faut rappeler que les nouveau-nés de race noire ont eu une incidence moindre de Maladie de la membrane hyaline que les nouveau-nés de race blanche (43).

À l’HUEH, les troubles respiratoires constituent la 3^ème cause de mortalité néonatale (FIGURE 9), et occupent la quatrième position dans l’étude. L’une des principales causes des problèmes respiratoires, l’inhalation de liquide amniotique (l’aspiration méconiale) a été évaluée en 1991 dans une de nos publications en ligne (44) ; l’importance du problème a été démontrée et la nécessité d’agir sur les structures d’accueil du nouveau-né particulièrement en salle de travail, soulignée. Cependant, il faut noter qu’un autre travail (45) réalisé de 1999 à 2001 constate l’impact de la prématurité sur les problèmes respiratoires, reléguant l’aspiration méconiale en 2^ème position.

La race noire est plus susceptible de présenter un liquide amniotique teinté et la postmaturité est reconnue comme un facteur favorisant (46). Un document publié en ligne (47) relatait que « la postmaturité est rencontrée de façon plus précoce chez les nouveau-nés noirs que chez les nouveau-nés blancs ». Nos nouveau-nés étant prédisposés à naître dans un contexte de liquide amniotique teinté, ils sont, par conséquent, susceptibles d’avoir des difficultés respiratoires à la suite d’une aspiration de liquide amniotique.

L’amélioration de la gestion de la pathologie respiratoire néonatale est l’approche appropriée pour aboutir à une nette réduction de son poids dans la mortalité néonatale. L’expérience des États-Unis à travers le temps, en est un témoignage (48). Aujourd’hui, la pathologie respiratoire est encore un problème à l’Unité de néonatologie de l’HUEH, ceci malgré l’amélioration structurelle et le renforcement des protocoles thérapeutiques : la CPAP (même « artisanal ») certes nous permet de réduire les décès, mais trop souvent une pénurie en oxygène remet en question cet acquis tout précaire qu’il soit. La garantie de l’accès à l’oxygénothérapie au niveau national est donc incontournable.

Au-delà d’une vision : un concept à appliquer

Le nouveau-né est le futur citoyen, pour lequel et autour duquel la vie va se dérouler. L’avenir d’Haïti passe par la survie de ses nouveau-nés. Il est opportun aujourd’hui de penser à une politique néonatale spécifique, axée sur un souci d’assurer une qualité de vie optimale. La prise en charge intégrale du nouveau-né ne devrait pas être noyée dans des concepts élargis, qui malheureusement ne semblent pas avoir fait leurs preuves avec le temps.

Pour concrétiser cet idéal, la période allant du 2^ème au 7^ème jour de vie devrait être mieux appréhendée. Le nouveau-né ayant bénéficié d’une réanimation néonatale réussie devrait bénéficier d’un suivi. Les mères des nouveau-nés qui vont naitre dans ces Institutions sanitaires avec lesquelles elles n’avaient antérieurement aucun rapport, et qui repartent dans les heures qui suivent la naissance, devraient être mieux éduquées. Le nouveau-né de petit poids, qui nait à domicile, devrait être connu d’une Institution sanitaire. La « mère », de moins de 20 ans devrait être encadrée. Une telle approche consoliderait le « continuum » des soins, prioriserait le cycle de la vie et renforcerait l’idéal de bien-être pour l’enfant, la mère et bien sûr la société de demain.

L’étude sur le profil des causes de la mortalité néonatale en Haïti questionne le monde du nouveau-né haïtien avec ses particularités et ses exigences. La carence d’information sur la prise en charge du nouveau-né haïtien au-delà des premières heures de vie est un déficit contraignant pour les approches visant à la réduction du taux de décès néonatal. À partir des données émanant de ce document, une politique sanitaire rationnelle devrait être en mesure de mieux cerner la problématique néonatale. La réduction du taux de mortalité néonatale est, tout d’abord, tributaire d’une prévention infaillible, découlant d’une connaissance des problèmes existants et basés sur l’expérience précédemment acquise. Aujourd’hui, nous savons de quoi meurent nos nouveau-nés et nous avons essayé à travers ces lignes, autant que possible, de cerner la problématique qui en résulte.

Les investigations biologiques, tout comme l’imagerie, ne sont pas toujours disponibles ; ceci entraine une limitation dans les diagnostics évoqués. Pour pallier cette situation, l’idéal reste et demeure l’apprentissage de la réalisation d’une évaluation clinique exemplaire, tout en œuvrant vers une amélioration de ce déficit des investigations para cliniques. Pour y parvenir, le prestataire de soin devrait bénéficier d’une formation sur le terrain, lui permettant d’identifier toutes situations anormales et « tout signe de danger » chez un nouveau-né. Certaines impressions cliniques sont certes évidentes : le nouveau-né hypotonique, cyanosé, qui ne crie pas à la naissance pour lequel une asphyxie sera obligatoirement évoquée ou encore le nouveau-né avec une tuméfaction céphalique, une fracture du fémur ou un épanchement sanguin cutané (ecchymose) pour lequel le diagnostic de traumatisme obstétrical sera envisagé. Pour d’autres situations, particulièrement les infections, l’attention devrait porter sur une observation rigoureuse, permettant de déceler : les moindres variations du rythme respiratoire, les moindres mouvements répétitifs, les changements de coloration de la peau (ictère), une distension abdominale, la présence du contenu gastrique sur les linges, etc. La formation ne s’arrêtera pas à l’aiguisement du sens d’observation du prestataire de soins, mais consisterait aussi au renforcement de compétences préalablement acquis.

Les compétences en réanimation néonatale sont primordiales ; tout prestataire de soins en contact avec un nouveau-né doit être en mesure de réaliser les principaux gestes permettant de faire redémarrer la respiration d’un nouveau-né. Il ne devrait pas bénéficier d’une seule séance de formation (indépendamment de la durée de cette formation), mais plutôt de séries de formation.

Cette formation, prenant en compte la très grande vulnérabilité du nouveau-né, devrait s’intégrer à un plan d’ensemble, avec un curriculum bien défini, bâti autour d’objectifs clairs. Aujourd’hui, la réanimation néonatale est « enseignée », mais sans aucune coordination. Plusieurs groupes bien intentionnés arrivent avec un programme bien structuré, mais ne prenant pas en compte la réalité du terroir. La transmission des principales notions de la réanimation néonatale sous l’égide d’une section Pédiatrie/néonatologie permettrait cette coordination nécessaire. Ce domaine, si déterminant pour la survie, ne devrait pas être banalisé. Il faut cependant souligner que la « simplification » des différents gestes à poser rend ces derniers plus accessibles. Le fait de passer de la rigueur du « NRP » à la simplicité du « HBB » traduit la volonté et l’objectif d’atteindre les différents niveaux de prestataires de soins intervenant au chevet du nouveau-né. Une cartographie des prestataires entrainés devrait exister au niveau des structures sanitaires centrales, permettant ainsi de réaliser des supervisions et des recyclages constants. Chaque formation serait certifiée et ce certificat devrait être renouvelé après une certaine période à déterminer.

Si l’entrainement d’une masse critique de prestataires de soins est une des exigences de base, l’éducation de la population est aussi un impératif. Au-delà de la formation du prestataire de soins, toujours dans l’esprit d’une prévention, le renforcement du concept de la consultation prénatale est incontournable. Malheureusement un fort pourcentage de femmes, accouchent dans des Institutions sans les avoir préalablement fréquentées en période prénatale. Pourquoi la femme enceinte ne parvient-elle pas à réaliser le nombre de visites requises ? En dehors des problèmes d’accessibilité à la structure sanitaire, il faudrait questionner ses connaissances en la matière. Est-elle imbue des risques encourus en cas de grossesse sans visites prénatales ?

La question d’une « formation » de la parturiente se pose, mais elle pourrait passer par la formation de toutes femmes en âge de procréer. Il faut renforcer, au niveau des classes terminales, les programmes abordant les notions de santé de la reproduction, de santé familiale, avec un curriculum insistant sur les retombées néfastes de tout comportement ne répondant pas aux normes garantissant une bonne progression de la grossesse et une croissance normale du fœtus. Cette formation initiale de la jeune fille en âge de procréer comporterait un programme incluant les différentes facettes de la vie d’une femme, en vue de lui permettre de jouer son rôle de future mère, et pourquoi pas sa tâche d’agent de développement au sein de sa communauté. L’éducation de ces jeunes filles pourrait également se faire dans les lieux de culte ou au niveau de toutes autres structures avec activités regroupant des jeunes. La contribution du ministère de l’Éducation nationale et de la Formation professionnelle, comme le prône la « Politique nationale de santé » se consoliderait à travers une telle démarche. La jeune fille éduquée sera plus apte à défendre son autonomie, plus confiante en elle-même et plus tard, plus encline à protéger sa progéniture. À travers cette approche, le souci d’imposer l’équité de genre deviendrait un acquis.

En dehors de la prévention à travers des formations et entrainements appropriés, il faut aussi consolider le concept de la prise en charge. D’abord, il faut définir l’espace du nouveau-né dans un pays à ressources limitées. Chaque Institution sanitaire accueillant des nouveau-nés, devrait avoir ce minimum : table de consultation avec sa (ses) poire(s) pour la désobstruction, sa baladeuse (si toutefois l’électricité est disponible), du linge, des bonnets et chaussons, des tubes de levin, des canules pour oxygénothérapie, une source d’oxygène, des microgouttes pour l’administration de solutés, des flacons de Dextrose à 10 %, des collecteurs d’urine, des respirateurs manuels (ambu bag), en plus des seringues, gants, masques, adhésifs, et intracath 22 et 24 F. Certains médicaments sont aussi indispensables : l’Asphyxie néonatale étant la première cause de décès ; un produit tel le phénobarbital devrait être priorisé parmi les médicaments génériques proposés. Au phénobarbital s’ajouteraient : les antibiotiques de base, la vitamine K1, l’adrénaline injectable et la Ranitidine injectable.

Le nouveau-né ne devrait pas laisser son Institution d’accueil sans sa carte de vaccination où sont inscrits les premiers vaccins recommandés par le PEV.

Le concept de la prise en charge devra tenir compte du binôme mère/enfant. La mère et l’enfant seront hospitalisés lorsque bébé ne va pas bien ! Le côté « hôtellerie » pour la mère de ces nouveau-nés admis dans un état critique doit être envisagé. Ce bébé, une fois stabilisé, devrait en principe être pris en charge avec maman. Avec le déficit en personnel infirmier, la mère peut apporter sa contribution (bien entendu après entrainement et toujours sous supervision). La méthode mère kangourou est un exemple vivant de la valeur du concept de binôme mère/enfant. Cette méthode qui fait ses preuves à l’HUEH, démontre non seulement l’impact du contact peau à peau du point de vue gain pondéral, gestion de la température corporelle, mais surtout le rôle que peut déjà jouer cette maman au niveau de l’Institution sanitaire en ce qui concerne la surveillance du bébé. Elles servent d’« alertes » en cas d’apnée, d’hypotonie ou de tachycardie. Cette dernière approche (la MMK), méthode permettant de faire face à la prématurité, dont les retombées sont l’une de nos principales causes de décès, exige pour son application, une rigueur spécifique à chacune des étapes : le choix du bébé, le choix d’une suppléante, le suivi pondéral quotidien, les méthodes d’alimentation, l’encadrement intrahospitalier, le suivi posthospitalisation. La méthode ne se limite donc pas, au « peau à peau » !

Les autorités sanitaires, de concert avec leur bras universitaire, devraient promouvoir un protocole national de prise en charge intégrale s’appuyant sur la réalité du terroir et bien sûr conforme aux normes. Ce protocole serait un outil incontournable dans une formation et un entrainement de prestataires de soins impliqués dans la gestion quotidienne du nouveau-né. Le contenu de ce dernier s’adapterait aux trouvailles découlant de l’étude pour répondre aux besoins de l’heure. Il convient de commencer par cibler les différents profils et de prendre les dispositions appropriées en fonction du lieu d’accueil. Au niveau du premier échelon, la référence serait systématique après un conditionnement approprié (enfant réchauffé, si possible « en Kangourou » afin de réduire les risques d’hypothermie et de contamination au cours du transfert), au niveau d’un HCR, la stabilisation (perfusion veineuse, oxygénothérapie si besoin est) et au niveau tertiaire, si besoin, des interventions plus spécifiques, comme la CPAP sera appliquée.

Il faut s’assurer de l’évolution de la situation des nouveau-nés et des résultats obtenus ; ce qui sous-entend la reprise, à l’instar de l’EMMUS, des observations de cette étude sur des périodes plus importantes et de façon périodique. Les nouveaux résultats serviront d’indicateurs d’appréciation de la qualité des soins apportés, de l’impact des nouvelles dispositions et permettront d’optimiser les efforts visant à réduire la mortalité néonatale. La recherche systématique des retombées des dispositions prises au cours de la période néonatale devrait être un souci.

La qualité des données collectées est fondamentale, car leur utilisation appropriée est une étape vitale dans toute planification d’un meilleur lendemain néonatal. Il ne suffit pas d’avoir les données, il faut bien sûr les exploiter. La méthodologie de cette collecte de données exigera, en conséquence, un mécanisme d’enregistrement initial, fiable et uniforme. Même lorsque nous ne serions pas au stade d’une codification formelle (genre CM10) de ces données, il faut s’entendre tout au moins sur la nomenclature et la terminologie à utiliser. L’implication de prestataires aux différents échelons serait incontournable. Un protocole thérapeutique adapté et des formulaires (ou dossiers) d’enregistrement standardisés renforceraient le dispositif mis en place.

L’éducation, la formation spécialisée, l’attribution d’espaces dédiés, une gestion rigoureuse des dossiers, l’adoption de protocoles de prise en charge adaptés, ainsi qu’un suivi continu et personnalisé constituent des éléments clés pour aborder efficacement les problématiques des nouveau-nés en Haïti. L’objectif principal étant de réduire leur taux de mortalité. Une telle approche, intégrée au Paquet essentiel de Services, garantira au nouveau-né Haïtien un accès équitable aux services de soins de qualité.

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ANNEXE I

FACTEURS DE MORBIDITÉ CHEZ LES NOUVEAU-NÉS

Catégorie		N	Marginal Percentage	P-Value	Odd Ratios	95% Confidence Interval for Odd Ratios		P-Value for Odds Ratios adjusted	Odd Ratios adjusted	95% Confidence Interval for Odd Ratios adjusted
						Lower Bound	Upper Bound			Lower Bound	Upper Bound
Nouveau- né	Non décédé	12801	98.20%
	Décédé	237	1.80%
Sexe du nouveau-né	M	6662	51.10%	0.000	0.684	0.582	0.804	0.017	1.454	1.068	1.978
	F	6376	48.90%					.	.	.	.
Age de la mère	12 à 19 ans	1712	13.10%	0.061	1.246	0.990	1.570	0.389	1.195	0.797	1.793
	20 ans et plus	11326	86.90%					.	.	.	.
Lorsque bébé est né, s’agissait-il d’une naissance simple ou multiple ?	Triples ou davantage	31	0.20%	0.059	2.656	0.963	7.323	0.408	2.506	0.285	22.052
	Jumeaux	389	3.00%	0.000	4.889	3.821	6.255	0	2.862	1.7	4.817
	Accouchement simple	12618	96.80%					.	.	.	.
Le bébé paressait-il petit ?	Oui	1781	13.70%	0.000	8.456	7.096	10.078	0.053	1.466	0.994	2.163
	Non	11257	86.30%					.	.	.	.
Le bébé paressait-il gros ?	Oui	1913	14.70%	0.000	0.500	0.362	0.690	0.863	0.956	0.575	1.59
	Non	11125	85.30%					.	.	.	.
Quelle était la couleur du bébé à la naissance ?	Pale	557	4.30%	0.000	26.089	22.180	30.686	0	3.629	2.417	5.451
	Bleu/noir	437	3.40%	0.000	17.446	14.401	21.136	0	4.883	3.111	7.664
	Autre couleur	3	0.00%	.	0.000	0.000	0.000	0.121	13.707	0.499	376.581
	Normal	12041	92.40%					.	.	.	.
Est-ce que le bébé a pleuré à la naissance ?	Non	1041	8.00%	0.000	14.027	11.785	16.696	0.01	1.974	1.176	3.311
	Oui	11997	92.00%					.	.	.	.
Le bébé a-t-il bougé à la naissance ?	Non	597	4.60%	0.000	13.614	11.283	16.426	0	2.51	1.576	3.999
	Oui	12441	95.40%					.	.	.	.
Le bébé a-t-il bénéficié d’une assistance respiratoire ?	Oui	2048	15.70%	0.000	8.910	7.461	10.641	0.032	1.597	1.042	2.45
	Non	10990	84.30%					.	.	.	.
Le bébé a-t-il été placé au sein immédiatement après la naissance ?	Non	5030	38.60%	0.000	6.534	5.308	8.044	0	1.936	1.345	2.787
	Oui	8008	61.40%					.	.	.	.
Combien d’heures après la rupture de la poche des eaux, le bébé est-il né ?	Un ou plusieurs jours	1063	8.20%	0.000	3.502	2.795	4.390	0.008	1.808	1.169	2.796
	Moins d’un jour	11975	91.80%					.	.	.	.
Combien de temps les douleurs du travail ont-elles duré ?	12 à 23heures	3751	28.80%	0.111	0.826	0.653	1.045	0.017	0.621	0.42	0.919
	24 heures ou plus	2064	15.80%	0.000	1.587	1.266	1.989	0.051	0.642	0.411	1.003
	Moins de 12 heures	7223	55.40%					.	.	.	.
Par quelle partie du corps le bébé s’est-il présenté lors de l’accouchement ?	Autres voies basses	120	0.90%	0.000	4.210	2.665	6.651	0.331	0.639	0.259	1.577
	Césarienne	295	2.30%	0.000	2.448	1.838	3.260	0.126	1.699	0.862	3.349
	Non Rapportée	21	0.20%	0.000	5.719	2.586	12.646	0.368	2.141	0.408	11.24
	Tête	12602	96.70%					.	.	.	.
Âge gestationnel	20 à 24 semaines d’aménorrhée	5	0.00%	.	0.000	0.000	0.000	0	221.864	20.424	2410.071
	25 à 29 semaines d’aménorrhée	17	0.10%	.	0.000	0.000	0.000	0	106.489	27.943	405.818
	30 à 33 semaines d’aménorrhée	333	2.60%	0.000	58.793	48.920	70.658	0	6.788	4.272	10.785
	34 à 37 semaines d’aménorrhée	274	2.10%	0.000	6.550	5.003	8.577	0	3.423	1.989	5.893
	38 à 42 semaines d’aménorrhée	12409	95.20%	.	.	.	.	.	.	.	.
Valid		13038	100.00%
Missing		10538
Total		23576
Subpopulation		1515a

ANNEXE II

FACTEURS DE MORBIDITÉ SUIVANT L’AGE GESTATIONNEL 

											« ≤ 24 heures » % « 8 jours ou plus »					« Entre 2 et 7 jours » % « 8 jours ou plus »
			≤ 24 heures		Entre 2 et 7 jours		8 jours ou plus		Total		p	OR	95% Confidence Interval for OR			p	OR	95% Confidence Interval for OR
			Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	%	Effectifs	Total %			Lower Bound	Upper Bound				Lower Bound	Upper Bound
Cri spontané à la naissance		Non	119	73.0%	107	53.0%	36	29.5%	262	53.8%	.000	6.461	3.839	10.873	.000		2.691	1.670	4.336
		Oui	44	27.0%	95	47.0%	86	70.5%	225	46.2%
		Total	163	100.0%	202	100.0%	122	100.0%	487	100.0%
Absence de succion		Oui	36	27.7%	69	43.1%	77	73.3%	182	46.1%	.000	.139	.078	.248	.000		.276	.162	.470
		Non	94	72.3%	91	56.9%	28	26.7%	213	53.9%
		Total	130	100.0%	160	100.0%	105	100.0%	395	100.0%
Convulsions		Oui	26	17.3%	48	25.9%	28	25.7%	102	23.0%	.104	.607	.332	1.108	.961		1.014	.590	1.741
		Non	124	82.7%	137	74.1%	81	74.3%	342	77.0%
		Total	150	100.0%	185	100.0%	109	100.0%	444	100.0%
Opistho- tonos		Oui	26	18.8%	26	16.0%	22	21.8%	74	18.5%	.575	.834	.441	1.576	.243		.686	.365	1.291
		Non	112	81.2%	136	84.0%	79	78.2%	327	81.5%
		Total	138	100.0%	162	100.0%	101	100.0%	401	100.0%
Bombement fontanelle antérieure		Oui	15	10.6%	33	19.4%	16	15.8%	64	15.5%	.227	.627	.295	1.336	.461		1.280	.664	2.465
		Non	127	89.4%	137	80.6%	85	84.2%	349	84.5%
		Total	142	100.0%	170	100.0%	101	100.0%	413	100.0%
Sans réaction ou inconscient		Oui	112	78.9%	106	65.8%	75	74.3%	293	72.5%	.400	1.294	.710	2.361	.152		.668	.385	1.161
		Non	30	21.1%	55	34.2%	26	25.7%	111	27.5%
		Total	142	100.0%	161	100.0%	101	100.0%	404	100.0%
Fièvre		Oui	11	7.9%	49	28.2%	50	46.3%	110	26.1%	.000	.099	.048	.204	.002		.455	.275	.751
		Non	129	92.1%	125	71.8%	58	53.7%	312	73.9%
		Total	140	100.0%	174	100.0%	108	100.0%	422	100.0%
Hypo- thermie		Oui	116	82.9%	99	66.0%	50	50.5%	265	68.1%	.000	4.737	2.625	8.547	.015		1.902	1.132	3.197
		Non	24	17.1%	51	34.0%	49	49.5%	124	31.9%
		Total	140	100.0%	150	100.0%	99	100.0%	389	100.0%
Respiration rapide		Oui	92	66.7%	108	62.1%	65	61.3%	265	63.4%	.388	1.262	.745	2.138	.901		1.032	.628	1.696
		Non	46	33.3%	66	37.9%	41	38.7%	153	36.6%
		Total	138	100.0%	174	100.0%	106	100.0%	418	100.0%
Diarrhée		Oui	0	.0%	2	1.2%	26	23.9%	28	6.5%	.	.000	.000	.000	.000		.037	.009	.161
		Non	147	100.0%	171	98.8%	83	76.1%	401	93.5%
		Total	147	100.0%	173	100.0%	109	100.0%	429	100.0%
Vomis- sement		Oui	35	28.9%	49	30.4%	34	34.0%	118	30.9%	.418	.790	.446	1.398	.548		.849	.498	1.447
		Non	86	71.1%	112	69.6%	66	66.0%	264	69.1%
		Total	121	100.0%	161	100.0%	100	100.0%	382	100.0%
Distension abdominale		Oui	10	7.2%	22	13.2%	24	23.3%	56	13.7%	.001	.255	.116	.562	.034		.499	.263	.947
		Non	129	92.8%	145	86.8%	79	76.7%	353	86.3%
		Total	139	100.0%	167	100.0%	103	100.0%	409	100.0%
Ecchymose		Oui	36	32.7%	36	25.4%	30	35.7%	102	30.4%	.664	.876	.481	1.593	.099		.611	.341	1.097
		Non	74	67.3%	106	74.6%	54	64.3%	234	69.6%
		Total	110	100.0%	142	100.0%	84	100.0%	336	100.0%
Ictère		Oui	11	7.8%	37	21.8%	30	30.9%	78	19.1%	.000	.189	.089	.401	.098		.621	.353	1.092
		Non	130	92.2%	133	78.2%	67	69.1%	330	80.9%
		Total	141	100.0%	170	100.0%	97	100.0%	408	100.0%