L’encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) est une cause majeure d’infirmité motrice cérébrale et d’handicap. L’hypothermie thérapeutique a pour but d’améliorer le pronostic neurologique des nouveau-nés qui souffrent d’une asphyxie aiguë à la suite d’un accident obstétrical sentinelle, par exemple un décollement placentaire. Cependant, pour la majorité des patients, l’étiologie est hétérogène et complexe. La réponse au traitement dépend du moment et du type de « l’agression » mais nous manquons de moyens pour identifier ces facteurs. L’examen du placenta qui fournit une évaluation indirecte de la qualité des interactions materno-fœtales, peut apporter des preuves de la chronicité des facteurs d’agression et expliquer les réponses différentes au traitement.
Une étude pluri-centrique américaine s’est donné pour objectif de catégoriser les lésions placentaires dans le cadre d’un essai prospectif contrôlé de phase 3 destiné à évaluer l’efficacité d’un traitement adjuvant par l’érythropoïétine. Les nouveau-nés enrôlés dans 17 centres tertiaires avaient souffert d’asphyxie et avaient tous été traités par hypothermie. Les critères de sélection étaient un terme ≥ 36 semaines, une souffrance néonatale basée sur 1 ou plusieurs critères : Apgar < 5 à 10 mn, indication d’une réanimation à 10 mn ou un pH < 7 ou un déficit de base > 15 durant la 1ère heure et un examen standard (Sarnat) 1 à 6 h après la naissance portant sur la réactivité, l’examen neurologique, la respiration, la fréquence cardiaque, l’existence de convulsions : ces paramètres ont permis de classer l’EHI en modérée à sévère. Les critères d’exclusion étaient un poids inférieur à 1 800 g, une microcéphalie, des anomalies génétiques.
Des anomalies aiguës et chroniques
L’examen anatomo-pathologique du placenta était complet pour 321 des participants et montrait des anomalies dans 273 (85 %) cas. Celles-ci étaient plus fréquentes chez les enfants nés après 40 semaines de gestation (93 % vs 81 %, P=0,01). La combinaison de lésions aiguës et chroniques (43 %) était plus prévalente que les lésions aiguës (20 %) ou chroniques (21 %) isolées. Les anomalies aiguës les plus caractéristiques comprenaient un placenta teinté de méconium (41 %), une chorio-amniotite histologique (39 %), un décollement marginal (3 %). Dans les cas avec chorio-amniotite, seulement 65 % étaient associés à des signes cliniques évocateurs. Les anomalies chroniques comprenaient mauvaise perfusion vasculaire du côté maternel (25 %), inflammation des villosités de cause inconnue (8 %) et mauvaise perfusion du côté fœtal (6 %). Les nouveau-nés avec des anomalies chroniques du placenta présentaient un déficit de base plus important à la naissance que ceux sans ces lésions (-15,9 vs -14,3 ; P=0,049). Les patients avec des lésions placentaires aiguës avaient en moyenne un âge gestationnel plus élevé qu’en l’absence de ces lésions (39,1 vs 38,0 ; P < 0,001) et ils avaient également un taux de chorio-amniotite de diagnostic clinique plus élevé (35% vs 2% P<0,001).
En conclusion, des lésions placentaires aiguës et chroniques sont habituelles pour les enfants souffrant d’encéphalopathie hypoxique-ischémique, montrant la complexité des causes conduisant à cet état.
Pr Jean-Jacques Baudon
RÉFÉRENCE
Chalak L et coll. : Acute and chronic placental abnormalities in a multicenter cohort of newborn infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. J Pediatr., 2021;237:190-196
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