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- Sonja A. Rasmussen, M.D.; Anne Drapkin Lyerly, M.D. and Denise J. Jamieson, M.D., M.P.H.
Lors des précédentes urgences de santé publique, la question de savoir si les agences de santé publique devraient recommander aux femmes d’éviter de devenir enceintes en raison des risques potentiels pour elles-mêmes et leurs nouveau-nés a été controversée. La pandémie actuelle de Covid-19 a de nouveau conduit à se demander si les femmes devraient envisager de reporter la grossesse en raison des risques potentiels liés au virus. De telles discussions impliquent d’importantes considérations éthiques.
La question de reconsidérer des grossesses est apparue au début de l’épidémie de VIH, après avoir reconnu que la transmission périnatale avait lieu dans un quart des grossesses chez les femmes séropositives et que tant les enfants infectés de façon périnatale que leurs mères avaient de mauvais résultats. Certaines organisations professionnelles et de santé publique, y compris les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ont initialement recommandé aux femmes séropositives de reporter leur grossesse jusqu’à ce que de plus amples informations soient disponibles. Cette recommandation a soulevé un certain nombre de préoccupations éthiques, y compris des inquiétudes concernant le potentiel de censure morale des femmes, les politiques coercitives, les contraintes sur l’autonomie reproductive et la discrimination. En 1996, un groupe de travail multidisciplinaire sur le VIH et la reproduction a recommandé une politique de « conseil contextualisé » qui n’exclurait pas une décision réfléchie de procéder à des plans de grossesse tout en reconnaissant les risques connus de VIH non traité pour les femmes et leur progéniture.1
En tant qu’anciens employés des CDC qui ont joué un rôle de leadership dans les réponses aux épidémies de grippe H1N1 et de virus Zika en 2009, deux d’entre nous (S.A.R., D.J.J.) ont pris connaissance des appels lancés aux CDC pour recommander de reporter la grossesse pendant ces urgences de santé publique. Pendant la pandémie de grippe H1N1, alors que des données ont émergé montrant que les femmes enceintes atteintes de grippe H1N1 couraient un risque accru de complications et de décès, certains cliniciens ont demandé au CDC de recommander aux femmes d’attendre la fin de la pandémie pour devenir enceintes. Étant donné la capacité d’atténuer le risque de préjudice pour les femmes enceintes au moyen de la prévention de la grippe, de la prophylaxie antivirale et du traitement précoce, le CDC a plutôt concentré ses efforts sur l’éducation des femmes et de leurs cliniciens sur les moyens de prévenir l’infection, l’importance d’un traitement précoce et le besoin de vaccination une fois qu’un vaccin est devenu disponible.
La question du retard de la conception a de nouveau été soulevée lors de l’épidémie de Zika en 2016 et 2017. En raison des risques importants pour le fœtus, la question de savoir si les femmes vivant dans des zones à transmission active du virus Zika devraient éviter de devenir enceintes a été discutée. Étant donné que ces risques pourraient être atténués en évitant les piqûres de moustiques et en se protégeant contre la transmission sexuelle, le CDC a recommandé que les cliniciens discutent avec les patientes des risques d’infection par le virus Zika pendant la grossesse et des moyens d’éviter la transmission et interrogent les patientes sur leurs plans de vie reproductive, plutôt que de recommander reporter la grossesse. Pour mieux soutenir les femmes qui voulaient éviter de devenir enceintes pendant l’épidémie, les CDC ont déployé des efforts pour améliorer l’accès à la contraception. Certains experts ont cependant critiqué la décision de l’agence de ne pas recommander aux femmes vivant dans des zones où la transmission du virus Zika est active d’éviter une grossesse.
Le sujet du retard de conception s’est à nouveau posé pendant la pandémie de Covid-19. Bien que les données sur les risques liés au Covid-19 pour les femmes enceintes et les nouveau-nés soient limitées, une étude récente a révélé que les femmes enceintes atteintes de Covid-19 ont 1,5 fois le risque d’être admises dans une unité de soins intensifs (USI) et 1,7 fois le risque de besoin d’une ventilation mécanique pour les femmes non enceintes en âge de procréer atteintes de Covid-19, mais que les femmes enceintes ne présentent pas un risque accru de décès.2 Les informations sur les issues défavorables de la grossesse associées à Covid-19 sont également limitées. La transmission intra-utérine du SRAS-CoV-2 semble se produire rarement, 3 et aucune preuve n’a suggéré une association entre Covid-19 et des anomalies congénitales ; cependant, les données suggèrent que l’accouchement prématuré et l’admission dans une unité de soins intensifs néonatals sont courants chez les nourrissons nés de femmes infectées par le SRAS-CoV-2.4.
Dans les contextes cliniques, les conseils concernant le report des grossesses ont eu tendance à s’appuyer sur une doctrine de conseil non directif, dans laquelle un clinicien offre des informations sur les risques et des approches pour les minimiser et aide les patientes à prendre des décisions éclairées. Dans quelques situations, cependant, les cliniciens peuvent être plus directifs sur le report de la grossesse, par exemple en cas de risques maternels graves associés à la grossesse (par exemple, chez les femmes atteintes du syndrome de Marfan avec une racine aortique dilatée). Dans de tels cas, la question du report de la grossesse a été abordée avec des conseils personnalisés plutôt que par des recommandations de santé publique.
L’exercice de l’autorité publique dans un domaine aussi profondément personnel et privé que la décision d’avoir ou de ne pas un enfant et à quel moment l’avoir, nécessite une solide justification, compte tenu des nombreuses questions éthiques qu’il soulève. Il existe plusieurs domaines de préoccupation potentiels. Le premier concerne l’autonomie reproductive. Le respect de l’autonomie est un principe directeur en médecine ; L’autonomie en matière de procréation a reçu une priorité particulière en raison de l’importance que les décisions relatives à la procréation peuvent avoir pour l’autodétermination, la sécurité personnelle et le parcours de vie d’une personne. Les efforts passés pour contraindre les gens à éviter une grossesse (par exemple, les politiques de stérilisation obligatoire) sont largement considérés comme des violations flagrantes de l’éthique. Une autre préoccupation est le potentiel de discrimination. Même des politiques objectivement neutres peuvent se traduire par des expériences différentielles selon la race, le groupe ethnique ou la classe sociale. Les conseils publics décourageant la grossesse peuvent également transférer de manière inappropriée la responsabilité des résultats de la grossesse aux parents et à l’écart des institutions qui sont en dernier ressort responsables d’atténuer les préjudices et qui ont le pouvoir de le faire. Une dernière préoccupation concerne les intérêts des personnes handicapées. Comme l’a soutenu la communauté des droits des personnes handicapées, les conseils sur la manière d’éviter les grossesses qui pourraient entraîner une progéniture handicapée peuvent envoyer un message préjudiciable sur qui ou quoi est valorisé. Il existe une différence moralement importante entre la prévention des maladies et la prévention de la naissance d’un enfant handicapé.
Nous pensons qu’avant que les agences de santé publique ne recommandent d’éviter une grossesse lors d’une urgence de santé publique, plusieurs critères doivent être remplis. Premièrement, les risques liés à la grossesse associés à l’urgence doivent être bien compris. Au début de la réponse à un nouveau pathogène, ces risques sont souvent inconnus. Dans certaines situations, comme dans le cas d’une irradiation à grande échelle, le risque serait élevé et potentiellement bien compris.
Deuxièmement, le risque lié à la grossesse devrait être élevé et bien supérieur au risque associé à d’autres conditions ou expositions assez courantes chez les femmes enceintes. Par exemple, le risque de malformations congénitales est de deux à quatre fois plus élevé chez les bébés nés de femmes atteintes de diabète pré-gestationnel que chez les bébés nés de femmes non diabétiques. Le diabète est également associé à un risque accru de fausse couche, de prématurité, de retard de croissance, de mortalité périnatale et de macrosomie, et les femmes enceintes diabétiques sont à risque d’infarctus aigu du myocarde, de progression de la rétinopathie, de néphropathie et d’acidocétose diabétique.5 Malgré ces risques, de nombreuses femmes atteintes de diabète choisissent de devenir enceintes.
Un troisième critère devrait être que les risques liés à la grossesse ne peuvent être raisonnablement minimisés ou atténués. Au cours de la pandémie H1N1 de 2009, les femmes pourraient atténuer leur risque de préjudice en prenant des mesures pour éviter l’infection ou, si elles étaient exposées, en recevant une prophylaxie antivirale ou un traitement précoce. De même, lors de l’épidémie de Zika, le risque d’infection pourrait être réduit par la femme et son partenaire évitant les piqûres de moustiques et après la conception en se protégeant contre la transmission sexuelle.
Quatrièmement, une contraception efficace doit être facilement disponible. Les femmes qui souhaitent éviter une grossesse devraient pouvoir le faire. Enfin, des programmes éducatifs qui exposent soigneusement et efficacement les risques et les avantages associés à la grossesse pendant une urgence de santé publique par rapport à l’attente de la fin de la grossesse devraient être largement disponibles. La programmation doit être accessible aux personnes ayant divers antécédents scolaires, être disponible dans les langues parlées par les personnes touchées et être sensible à la culture, et elle doit aborder le rôle potentiel des partenaires et autres dans l’atténuation des risques.
En fin de compte, étant donné les préoccupations éthiques soulevées par les recommandations de santé publique concernant le report de la grossesse, une justification solide de ces conseils est nécessaire. Les critères décrits ci-dessus peuvent être remplis lors de certaines urgences de santé publique (par exemple, une urgence radiologique avec exposition continue), mais nous ne pensons pas que les risques associés à Covid-19 répondent à ces conditions. La pandémie souligne en outre la nécessité de fournir des informations et un soutien aux femmes en ce qui concerne leurs décisions de poursuivre ou de retarder une grossesse.
Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles sur NEJM.org.