A- ÉTIOLOGIE
- Apport insuffisant ou inapproprié d’aliments : cause la plus fréquente
- Parasitoses intestinales et infections chroniques débilitantes (TB, SIDA)
- Syndrome de malabsorption
- Troubles métaboliques
- Sprue Tropicale
DISTRIBUTION DES CALORIES
Protéines= 9 à 15%
Hydrates de carbone=
45 à 55% constituent 1% du poids corporel
Oxydés sous forme de Glucose (dextrose)
Consommés sous forme de :
Monosaccharides= glucose, fructose, galactose
Disaccharides= lactose, sucrose, maltose, iso maltose
Polysaccharides= amidon, dextrine, glycogène, cellulose
Acides gras= 35 à 45%
98% graisses naturelles st sous la forme de : TRIGLYCÉRIDES (3 acides gras combinés au glycérol
2%= acide gras libres, mono glycérides, di glycérides, cholestérol, phospholipides
Acides gras contribuent au gout des aliments
N-né a une quantité réduite d’acides biliaires et de lipase pancréatique et une diminution de l’absorption des graisses. Cependant capacité d’absorption des graisses est favorisée chez enfant nourri au SM ; le LM contient une lipase stimulée/les sels biliaires
Acide linoléique
Diète pauvre en a. linoléique = intertrigo ; sécheresse, épaississement et desquamation de la peau
Acide linolénique
Forme de plus longues chaines d’acide gras non-saturés (nécessaires pour croissance, intégrité cheveux et peau
1 gm de protéine ou d’hydrate de carbone= 4cal
1 gm d’acide gras à chaine courte= 5.3kcal
1 gm d’acide gras à chaine moyenne= 8.3kcal
1 gm d’acide gras à chaine longue= 9kcal
| Age | Eau (ml/kg) | Calories | Protides (g) | Lipides (g) | Glucides (g) | Na (mEq/kg) | K (mEq/kg) | Ca (mg/Kg) |
| Préma | 80à 150 | 80à150 kcla/kg | 0,5 à 3,5g/kg | 0,5 à 3g/kg | 10 à 25g/kg | 3-5 | 3-5 | 60-80 |
| NN | 70à 120 | 90à130 | 0,5 à3 | 0,5 à 4 | 10 à 25 | 2-5 | 2-5 | 20-40 |
| NRS | 130à 150 | 90à130 | 1,8 à 2,5 | 3 à 4 | 10 à 25 | 3-5 | 3-5 | 20-40 |
| 1-3ans | 60à80 | 1000 à 1300 kcal/j | 1,2 à 2 | 40/j | 90g/j | 2-4 | 3 | 20-40 |
| 4-6ans | 60à80 | 1400 à 1600 | 30/j | 50 | 120 | 2-4 | 3 | 20-40 |
| 7-9ans | 60 | 1700 à 1200 | 35g/j | 60 | 150 | 2-4 | 3 | 20-40 |
| 10-12ans | 40à60 | 2200 à 2500 | 45g/j | 75 | 175 | 2-4 | 3 | 20-40 |
| 13-15ans | 40à60 | 2600 à 3100 | 55g/j | 80 à 90 | 180 à 210 | 2-4 | 3 | 20-40 |
| 16-19ans | 40à60 | 2400 à 3600 | 60g/j ou 2,5g pour 100calories | 70 à 100 30% de l’apport calorique | 2-4 | 3 | 20-40 | 20-40 |
Allaitement maternel
- Faible teneur en minéraux, facilitant le travail des reins
- Faible teneur en sel
- Riche en immunoglobulines
Lipides= riche en acide gras essentiels (acide linoléique et arachidonique)
Il faut ingérer : 1,5 à 2l/jr de liquide ; environ 500ml de lait et 70 à 80g de fromage
Légumes à ne pas manger : chou-fleur, asperges, céleri, ail, oignon et navets
Variation dans la composition selon le stade de lactation
- Colostrum (j1-J4) : jaune épais, riche en protéine, en macrophages ; peu riche en lactose et en lipides
- Lait de transition (j5-j14) : orangé plus fluide ; s’enrichit en graisses et en lactose
- Lait mature (à partir de j15)
Variation dans la composition selon l’âge de la grossesse
- Accouchement prématuré= lait contenant plus de protéine, moins de lactose et de lipides
Médicaments contre-indiqués pendant l’allaitement
- Morphiniques
- Phénytoine
- Chloramphénicol
- Fluoroquinolones
- Streptomycine
- Sulfamides
- Tétracycline
- Antidiabétiques oraux
- Anticoagulants oraux
- Indométhacine
- Misoprostol
Diversification alimentaire
- Introduction des farines : à partir du 3ème mois (l’amylase nécessaire à la digestion des farines n’apparait qu’à partir du 2ème mois d’âge)
- Introduction des légumes à partir du 4ème mois
- Introduction des fruits : 2ème quinzaine du 4ème mois
- Introduction des aliments riches en protéines (viande, poisson, œuf): à partir de 6 mois
B- ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC
Signes cliniques
| MARASME | KWASHIOKOR | MARASME-KWASHIORKOR |
| Le plus souvent avant 1 an | Le plus souvent vers vers 2 à 3 ans | |
| Pas d’œdème nutritionnel | Œdème nutritionnel bilatéral | Œdème |
| Maigreur sévère ou Fonte musculaire | Altérations cutanées : plaies sur la peau et dépigmentation | Fonte musculaire |
| Diminution de l’appétit | ||
| Cotes proéminentes | ||
| Peau flasque et plissée au niveau des fesses | Changements des cheveux : Cheveux roux et fins | |
| Faciès de vieillard | ||
| Diarrhée | ||
| Enfant actif ou alerte | Enfant grincheux, apathique, irritable |
Poids/taille : poids du sujet/poids de l’enfant normal de même taille=
80-70% = malnutrition modérée
<70% = malnutrition grave
Le poids et la taille sont mis en relation dans l’indice Poids/Taille (P/T) pour évaluer le degré de malnutrition aigüe et assurer le suivi de l’enfant pendant la prise en charge.
Le poids et la taille sont mis en relation sur une table Poids/Taille. Cette table permet d’identifier le degré de malnutrition aiguë modérée ou sévère. Cependant, les mesures anthropométriques doivent être prises correctement pour assurer une bonne lecture et interprétation du statut nutritionnel. Il est important de noter les points suivants:
- Pour les enfants < 6 mois: • Les balances pour bébé devraient être utilisés pour les enfants < 6 mois pour obtenir le maximum de précision dans le changement de poids.
- Pour les enfants >6 mois:
• Les balances de type Salter peuvent être utilisés pour les enfants de moins de 25kg. • Les balances électroniques de type Seca peuvent être utilisés pour peser les enfants et les adultes de plus de 25kg. • Il est important de toujours peser les enfants sans vêtements et sans couches puisque ces items peuvent entraîner un mauvais diagnostique de la malnutrition aigue
3. La taille doit être mesurée avec une toise prévue à cet effet. Il ne faut jamais utiliser de ruban à mesurer. • Les enfants de moins de 87 cm devraient être mesurés en position couché et ceux de plus de 87 cm en position debout. • Pour les enfants de moins de 65 cm, le diagnostic de la malnutrition aigüe ne peut pas être fait seulement avec le rapport poids/taille mais doit être accompagné d’une évaluation clinique.
Poids/âge : carte chemin de la santé : poids du sujet/poids de l’enfant normal du même âge
80-70% = malnutrition modérée
<60% = malnutrition grave
Le PB doit toujours être mesuré sur le bras gauche et à mi-distance entre l’épaule et le coude. Le ruban de PB est un ruban de mesure spécial, léger et facile à manipuler. L’utilisation du PB permet d’identifier les enfants malnutris sévères ou modérés âgés entre 6 et 59 mois ou ceux de plus de 65 cm et moins de 110cm.
Malnutrition modérée= enfants de 6 à 59 mois avec PB≥115mm et <125mm
C- INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES
Les termes USN, PTA et PNS sont utilisés dans le modèle de soins nutritionnels à base communautaire (SNC). Ce modèle vise à atteindre une meilleure couverture et une meilleure accessibilité grâce à un paquet de services offerts à différents niveaux des structures sanitaires: •
- L’Unité de Stabilisation Nutritionnelle (USN) correspond aux services offerts pour les enfants souffrant d’une malnutrition aiguë sévère avec un appétit médiocre et/ou présentant des complications médicales. •
- Le Programme Thérapeutique Ambulatoire (PTA) correspond aux services offerts pour les enfants souffrant d’une malnutrition aiguë sévère, avec appétit conservé et ne présentant pas de complications médicales. •
- Le Programme de Nutrition Supplémentaire (PNS) correspond aux services offerts pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée.
D- PROMOTION DE LA CROISSANCE
À l’aide de l’indice P/A, poids par rapport à l’âge, on peut évaluer l’état nutritionnel de l’enfant. Cet indice met en relation le poids d’un enfant avec son âge. Il a l’avantage de donner une appréciation globale de l’état nutritionnel d’un enfant, mais le désavantage de ne pas permettre de distinguer le retard de croissance de la maigreur ou de l’émaciation.
E- PROGRAMME DE NUTRITION SUPPLÉMENTAIRE DE COUVERTURE
Les produits nutritionnels qu’on peut utiliser sont les aliments de supplémentation prêt à l’emploi (ASPE) en forme de pâte d’arachide ou de biscuits de haute valeur énergétique. Dans un deuxième temps, suivant la première phase de réponse à l’urgence, peut s’utiliser pour la supplémentation une ration sèche ou ration préparée.
Le F-100 et le F-75 (également connus sous le nom de Formule 100 et Formule 75) sont des produits laitiers thérapeutiques conçus pour traiter la malnutrition sévère. F-75 est considéré comme la formule « de départ » et le F-100 comme la formule de « rattrapage ».[3] Les appellations signifient que le produit contient respectivement 75 et 100 kcal pour 100 ml. Les deux sont très riches en énergie, en matières grasses et en protéines et fournissent une grande quantité de nutriments. Les ingrédients comprennent du lait en poudre concentré, de l’huile alimentaire (parfois de la graisse) et des complexes de vitamines de dextrine. Les formules peuvent être préparées en les mélangeant avec l’approvisionnement en eau local.[4] Parfois Plumpy’nut remplace le F-100. Le F-75 peut être à base de céréales à la place du lait.[4] Le F-75 fournit 75 kcal et 0,9 g de protéines pour 100 ml, tandis que le F-100 fournit 100 kcal et 2,9 g de protéines.[5] Il existe d’autres variantes comme Low Lactose F-75 et Lactose Free F-75, qui sont utilisées en cas de diarrhée persistante dans la malnutrition aiguë sévère.
F- LE TEST DE L’APPÉTIT
Pour tous les enfants identifiés comme sévèrement malnutris, il est dont important que le test de l’appétit soit fait en complément de l’examen médical et des mesures anthropométriques afin de déterminer si l’enfant est affecté par des complications difficiles à diagnostiquer.
Le test de l’appétit nous permet de prendre la décision sur l’orientation de la prise en charge: en ambulatoire dans le centre (PTA) ou en hospitalisation (USN) pour les enfants > 6 mois et > 3,5 kg.
Pendant le test de l’appétit, le prestataire doit aussi observer le lien entre l’enfant et sa mère ou son accompagnant afin de conseiller la mère sur l’importance de l’alimentation active dans le développement de l’enfant.
Les points à considérer pour réaliser le test de l’appétit :
- Se fait dans un endroit calme •
- Expliquer à l’accompagnant le but et le comment
- Vérifier avec l’accompagnant depuis quand est-ce que l’enfant a mangé et bu la dernière fois
- L’accompagnant et l’enfant doivent se laver les mains à l’eau propre et au savon
- L’accompagnant s’assoit confortablement avec l’enfant sur ses genoux et lui offre de l’ATPE : sans le forcer, en l’encourageant
- Il faut offrir en même temps à l’enfant de l’eau potable dans une tasse
La personne malnutrie doit consommer un minimum d’ATPE pour réussir le test d’appétit. Cette quantité se calcule à partir de son poids et de la ration journalière qui lui correspond. Il ne faut JAMAIS forcer l’enfant pendant le test. La première fois, il faut être vigilant et donner du temps et de l’espace à la mère (ou à l’accompagnant) pour que petit à petit l’enfant s’habitue au produit.
| Poids corporel (kg) | Gramme d’ATPE Appétit MÉDIOCRE | Gramme d’ATPE Appétit MODÉRÉ | Gramme d’ATPE Appétit BON |
| 3 – 3.9 | ≤ 15 | 15 – 20 | >20 |
| 4 – 5.9 | ≤ 20 | 20 – 25 | >25 |
| 6 – 6.9 | ≤ 20 | 20 – 30 | >30 |
| 7 – 7.9 | ≤ 25 | 25 – 35 | >35 |
| 8 – 8.9 | ≤ 30 | 30 – 40 | >40 |
| 9 – 9.9 | ≤ 30 | 30 – 45 | >45 |
| 10 – 11.9 | ≤ 35 | 35 – 50 | >50 |
| 12 – 14.9 | ≤ 40 | 40 -60 | >60 |
| 15 – 24.9 | ≤ 55 | 55 – 75 | >75 |
| 25 – 39 | ≤ 65 | 65 – 90 | >90 |
Le test est positif lorsque l’enfant consomme, au moins, la moitié de la ration par repas qui lui correspond selon son poids. Il pourra être pris en charge dans les SSPE qui offre le PTA
Le test est négatif si l’enfant consomme moins de la moitié de la ration par repas qui lui correspond selon son poids. Il doit alors être pris en charge en milieu hospitalier ayant une USN fonctionnelle afin de stabiliser les complications métaboliques sous-jacentes entraînant l’anorexie
G- DÉPISTAGE ET RÉFÉRENCE DANS LES STRUCTURES DE SANTÉ
| Malnutrition aigüe modérée sans complications | Malnutrition aigüe sévère sans complications | Malnutrition aigüe sévère avec complications | |
| Symptômes | • P/T ≥3ET et ≤2 Écart Type ou PB >115 et <125 mm Pas d’œdèmes bilatéraux Appétit Alerte Absence de complications | P/T≤3ET ou œdèmes bilatéraux + et ++ ou PB < 115mm • et : -Appétit -Alerte -Absence de complications | Œdèmes bilatéraux +++ ou Forme mixte marasme – kwashiorkor ou P/T≤4ET P/T≤3ET ou œdèmes bilatéraux ++ ou+ ou PB<115 mm ET Au moins 1 des signes cliniques ci-dessous : a-Anorexie b-Inappétence c-IRA d-Fièvre élevée Déshydratation sévère e-Anémie sévère f- Apathie g-Léthargie h-Hypoglycémie i- Hypothermie j- Vomissements incoercibles Les enfants de moins de 6 mois ou moins de 3,5 kg a- Trop faible pour téter b- et/ou pas de gain de poids c- et/ou P/T≤3ET d- et/ou œdèmes bilatéraux • |
| Lieu de référence pour la prise en charge | Dispensaire ou Centre de Santé ou Clinique externe de l’hôpital (PNS) | Dispensaire ou Centre de Santé ou Clinique externe de l’hôpital (PTA) | Hospitalisation dans un Service de Pédiatrie Hôpitaux ou [USN] |
H- Traitement systématique
1- Prévention de la carence en vitamine A
Vérifier sur la fiche de référence ou le carnet « Chimen Lasante », (ou tout autre document tel que le carnet de vaccination) si l’enfant a reçu une supplémentation en vitamine A, il y a moins de 4 mois.
Si oui, ne pas administrer de Vitamine A.
Si l’enfant n’a pas reçu de supplément en vitamine A, lui administrer en une seule dose selon les normes de prévention et de lutte contre la carence en vitamine A d´Haïti: Age (mois)
Vitamine A UI par voie orale 6 à 11 mois 100,000 UI (ou 4 gouttes d’une capsule à 200,000 UI) ; >=12 mois 200,000 UI
2- Déparasitage de l’enfant
Enfant de 12 à 23 mois : 200 mg d’Albendazole (1/2 comprimé)
Enfant de 24 à 59 mois : 400 mg d’Albendazole (1 comprimé)
3- Prévention de l’anémie
Selon les normes de prévention et de lutte contre la carence en Fer- Acide Folique d’Haïti:
Enfants de 6 à 59 mois : 1 sachet de poudre de vitamines et minéraux (15 micronutriments) par jour, pendant 3 mois..
Le lien ci-dessous tiré d’un Site de référence sur la Dénutrition, rappel les différents aspects d’une bonne évaluation de l’état nutritionnel, devant permettre un diagnostic adéquat:
Autres références sur la Malnutrition:
http://mfkhaiti.org/wp-content/uploads/2014/12/Malnutrition-Protocol-Creole.pdf
https://motherchildnutrition.org/malnutrition-management/info/feeding-formulas-f75-f100.html
https://www.who.int/elena/titles/bbc/dehydration_sam/fr/
https://www.who.int/elena/titles/full_recommendations/sam_management/en/index5.html