Severe D.
La structure physique
Le Service de Pédiatrie de l’H.U.E.H. était composé d’un secteur de Pédiatrie générale et d’un secteur de Pédiatrie néonatale. Au niveau du secteur Néonatal, nous retrouvons une salle d’urgence, l’USIN (communément appelé ICU), l’unité de soins des prématurés (l’U.S.P.) et deux salles d’hospitalisation, les salles B1 et B2.
Ces dernières, mal situées (Image 1) pendant plus d’une trentaine d’années allaient être réaménagées, à partir de l’intervention des Professeurs Daniel Alagile et Ulrick Severe, grâce à un financement de la fondation Rumsey Cartier. D’une zone aux limites mal définies, où s’entrecroisaient des couloirs de circulation, ces salles, auxquelles s’ajoutait l’U.S.I.N, allaient rejoindre l’USP pour constituer le secteur de Pédiatrie néonatale. Nous sommes en 1995.
La clientèle
Les petits patients de B1B2 proviennent de l’U.S.I.N. et de la salle d’admission (urgences) du Service de Pédiatrie et sont hospitalisés pour des causes diverses.
Bien que reconnu comme étant le « secteur de Pédiatrie néonatale », des nourrissons jusqu’à 3 mois d’âge et présentant un déficit pondéral y sont accueillis. La présence de ces derniers modifie du même coup l’éventail des pathologies rencontrées et impressions cliniques retenues.
L’autre particularité de la clientèle accueillie, est la croissance quasi constante d’année en année, des nouveau-nés prématurés. En 2000, le secteur a accueilli 756 nouveau-nés dont 75 prématurés (9.92%) contre 896 en 2005 dont 201 prématurés (22.43%).
La prématurité, s’est imposée avec le temps (Fig 2). Compte tenu d’une capacité d’accueil nettement insuffisante au sein de l’U.S.P., les salles B1 et B2 devaient gérer cette catégorie, toute exigeante qu’elle soit. Le secret : une équipe avec comme pilier des Médecins Résidents infatigables et déterminés.
L’équipe
Une équipe formée de Médecins de Service, de Médecins Résidents, d’Internes, d’Étudiants en médecine et d’Infirmières, s’attelle au chevet des petits patients. Malgré une carence (chronique) en matériel (tubes de levine, catheters ombilicaux, tubes endotrachéaux, intracath, poires ou tubes pour aspirations ect.) et en médicaments, rendant difficile certaines dispositions diagnostiques ou thérapeutiques, l’imagination, l’audace et la fourgue du Médecin Résident et de l’Infirmière finissent très souvent par vaincre cet ensemble démoralisant que constituent les contraintes économiques, les conditions sanitaires précaires et les coutumes et principes arriérés de la communauté. Lorsque l’oxygénothérapie, la photothérapie, l’exanguino-transfusion et même une tentative de réanimation ne sont pas toujours des gestes évidents, seulement la détermination et l’engagement de l’équipe sur place, vont permettre, à partir de judicieux principes prenant en considération les références de la littérature et la réalité du terroir, d’offrir des soins acceptables.
L’hospitalisation
En ce qui concerne les impressions cliniques retenues, il faut signaler que le plus souvent chaque dossier en contient au moins deux (2), exemple IMF et troubles métaboliques, encéphalopathie hypoxo-ischémique et hémorragie intracrânienne, etc. Ceci s’expliquant par la fragilité de cette catégorie, la diversité de la clinique et surtout l’absence d’investigations spécifiques (disponible au moment de l’admission).
Fréquentation du secteur
Existe-t-il une période d’activité plus intense au cours de l’année ? Peut-on parler d’influence de certaines périodes de l’année ? (Vacances d’été, Pâque, Noël) Faudrait-il plutôt questionner l’impact des moments d’instabilité au niveau national ou au niveau même de l’Institution hospitalière sur le profil de la fréquentation.
Cette dernière a oscillé au cours des dernières années : 64.8 patients/mois en 1996, 80.25/mois en 1999, 63/mois en 2000 et 74.6 patients/mois en 2005 (Fig 3).
Évolution des causes d’hospitalisation
Une progression dans l’impact des différentes causes d’hospitalisations (Tableau I) attire l’attention L’augmentation du nombre de cas de problèmes respiratoires (l’inhalation de liquide amniotique et la tachypnée transitoire néonatale) et l’accroissement des cas de traumatismes, seraient-ils tributaires des conditions de prise en charge au moment de l’accouchement ou au moment de l’accueil à la naissance. L’absence de structure de surveillance fœtale et de matériel pour un accueil approprié influencent l’adaptation extra-utérine : absence de monitoring cardiaque fœtale pour détecter toute éventuelle souffrance intra utérine ; poires et/ou cathéter et appareil pour aspiration insuffisants ; table chauffante, laryngoscope avec lame néonatal, ambu bag (respirateur manuel) avec masques appropriés non disponibles, pour ne citer que cela.
Les problèmes d’ordre infectieux ont aussi accusés une extension, que se soit avec l’Infection Materno-Fœtale (IMF) ou de la conjonctivite, lequel problème s’observe de plus en plus précocement (<24hres de vie). Bien sur, l’aspect d’un suivi pré natal inefficient et l’absence d’ordonnance préventive aussi banale que l’utilisation de gouttes ou d’onguent ophtalmique pourraient expliquer cet état de fait.
| Pathologies | Années | |
| 2000 | 2005 | |
| Infections néonatales® | ||
| IMF | 364 | 481 |
| Septicémie | 103 | 92 |
| Méningite | 43 | 7 |
| Total | 510 | 580 |
| Problèmes respiratoires | ||
| Pneumonie | 79 | 82 |
| Inhalation liquide amniotique ; Tachypnée transitoire néonatale | 16 | 76 |
| Bronchiolite | 1 | |
| Maladie des membranes hyalines | 3 | |
| Total | 96 | 161 |
| Traumatismes | ||
| Trauma obstétricaux | 15 | 84 |
| Hémorragie intracrânienne | 41 | 58 |
| Total | 56 | 142 |
| Malnutrition | 11 | 15 |
| Gastro-entérite | 6 | 27 |
| Cardiopathie congénitale | 5 | 9 |
| Conjonctivite | 20 | 117 |
Pour la malnutrition et la gastro-entérite, une détérioration des conditions socio-économiques avec probablement une chute dans la motivation pour l’allaitement maternel pourraient justifier d’un côté le maintient d’un état (malnutrition) d’un autre côté, la recrudescence d’une situation (gastro-entérite).
Signalons que certains patients présentant un tableau de dénutrition avec émission de selles liquides fréquentes, rattachées à une symptomatologie non spécifique (fièvre, vomissements) ont été retenues et traités comme étant des processus infectieux.
Une association du tableau décrit, à d’autres signes comme une candidose buccale porte à questionner une infection à VIH (Image 2).
Parmi les autres impressions cliniques, peut être moins important au point de vue nombre, certaines méritent notre attention.
L’infection à VIH ou le Sida, ne semblerait pas avoir été parmi les grands défis du secteur, cependant, il reste et demeure une priorité, compte tenu de la forte possibilité d’une sous estimation du problème.
L’infection à VIH en 2005 est présent au niveau des salles B1et B2 (1.22%, soit 11 cas sur les 898 hospitalisés). Ces patients étaient référés des Centres GHESKIO ou à partir d’autres milieux hospitaliers offrant une prise en charge pour la pathologie. Ces patients arrivent en majorité âgés de plus d’une semaine (Fig. 4), et 54.54% d’entre eux sont exéatés (Fig.5).
Deux cas suspects, décédés n’ont pas bénéficié des investigations : un nourrisson de sexe masculin âgé de 1 mois 11 jours pesant 3000g, admis pour septicémie avec multiple abcès cutané et un nourrisson âgé de 1 mois 6jours de sexe masculin pesant aussi 3000g admis pour gastro-entérite avec signe de déshydratation associée à une otite externe bilatérale et une anémie. La prise en charge de l’infection à VIH et du Sida se fait encore attendre. Il faudra penser à la définition de ce concept au niveau de cette tranche d’âge à l’H.U.E.H. : investigations systématiques comprenant non seulement les tests spécifiques (tenant compte de la clinique et de l’évolution), mais aussi les investigations « habituelles » comme l’hémogramme, l’ECBU, la CRP ou la VS, le taux de bilirubine, l’ECB du LCR et pourquoi pas (finalement disponible) une bactériologie fonctionnelle. Il serait aberrant de voire prélever ces petits, uniquement dans le contexte VIH/Sida. Et puis, s’il vous plait qu’on ne vienne pas nous raconter que les fonds prévus ne prennent pas en considération le volet nutritionnel, la dénutrition étant un corollaire omniprésent du tableau clinique.
Les principales impressions cliniques retenues au moment de l’admission correspondent au profil coutumier des admissions au niveau du secteur.
Les IMF sont bien entendu en tête de liste (Fig. 6)
Autres causes d’hospitalisation
Parmi les autres causes d’hospitalisation il faut souligner le caractère quand même singulier de l’incidence d’un problème aussi crucial que l’encéphalopathie hypoxo ischémique (E.H.I.) (Image 3)
Faut-il rapporter comme note positive une réduction du nombre de ces cas (Fig 7) : 103 cas en 1995 contre 35 cas en 2005, les conditions de suivi pré natal et de monitoring fœtal au cours de l’accouchement et de l’accueil, ne s’étant pas optimiser ? Il faut par conséquent admettre l’application du Médecin Résident associées à une évaluation conforme (critère de Sarnath) de l’état neurologique du nouveau-né ayant souffert in utéro, ont un impact positif sur la situation.
Pour les malformations congénitales, une augmentation du nombre des cas est évidente (Fig 8)
Dans cette catégorie on y regroupe les cas d’hydrocéphalie et de macrocéphalie, les méningocèles, méningomyélocèles, spina bifida, anencéphalie (1 cas en 1999), microcéphalie, les cardiopathies congénitales, sans oublier les anomalies du tractus digestif et les aberrations chromosomiques.
Les Décès
Avec les transformations physiques opérées, se sont aussi instaurées des approches beaucoup plus rigoureuses dans la prise en charge thérapeutique et diagnostique, aboutissant à une amélioration de la qualité des soins avec comme corollaire une réduction du taux de décès (Fig.9) : 16.53% en 1996 comparé à 4.5% en 2005.
Les prématurés occupent une place prépondérante (Fig.10) dans le taux de décès observé : en 2000 ils ont représenté 21.92%, en 2005, 58.53%.
En 2005, les principales causes de décès sont d’origine infectieuse avec 46.34% (Image 4), suivent les problèmes respiratoires avec 21.9%, l’anémie (4.87%) et l’infection au VIH (4.87%) (Fig. 11).
Il faut également souligné 1 cas de gastro-entérite, 1 cas d’E.H.I., une hémorragie intracrânienne et un cas probable de TORCH.
Avec les maigres moyens disponibles, le taux de décès pour les infections materno-fœtales est passé de 4.6% (17/364) en 2000 à 2.28% (11/481) en 2005. Cette amélioration est aussi notée pour les cas d’ E.H.I. et d’ H.I.C. (Fig.12)
La prise en charge des E.I.A. et des H.I.C., en absence du matériel approprié (respirateur artificiel, gaz du sang, monitoring, imagerie ect..) est d’abord et surtout symptomatique (ceci malgré l’absence d’éléments primordiaux comme des pompes à infusion, PVC, ..). La vigilance du Médecin Résident et l’exécution par l’Infirmière d’instructions spécifiques ont permis réduire considérablement les complications inhérentes aux premières phases de ces pathologies.
Parmi les autres causes de décès, citons les traumatismes obstétricaux et les malformations congénitales (Image 5).
Image 5 : Spina bifida et malformations des membres
Et enfin l’infection au VIH présente dans les relevés en 2000 avec un cas, et en 2005 avec 2 cas.
Nous pensons que la gestion de cette tranche d’âge est réalisable. La logique la plus simple consisterait à agir sur les causes des pathologies retrouvées et à mieux gérer les situations rencontrées.
Certes il faudrait commencer par changer en amont ; les conditions sanitaires nationales sont ce qu’elles sont et relèvent de la compétence des décideurs politiques.
Nos problèmes d’ordre infectieux découlent d’abord d’un suivi prénatal inadéquat où des concepts aussi basiques que l’hygiène et la nutrition doivent être priorisés. Les investigations para cliniques systématiques (hémogramme, examen des urines) le diagnostic et le traitement des infections sexuellement transmissibles, des épisodes fébriles (processus viraux, paludisme…) doivent être renforcés. La vaccination de la gestante ne saurait être négligée, la couverture obtenue étant un paramètre permettant d’apprécier le suivi prénatal au sein d’une communauté. Nous avons omis de parler du tétanos néonatal, vu que cette pathologie a été depuis quelque mois « relocalisée » au sein du Service de Pédiatrie.
Le concept du suivi prénatal devrait peut être aussi inclure un encadrement psychologique, particulièrement pour les jeunes confrontant des grossesses non désirées. Cet accompagnement pour ces jeunes s’étendrait même au-delà de l’accouchement et des premiers mois de vie du BB, consolidant les notions acquises en période prénatale avec d’autres données indispensables au bien être de la mère (Image 6)et de sa progéniture.
Toujours en amont, il faut qu’on accorde de l’importance à l’accueil du nouveau-né. Fort heureusement la présence du Pédiatre dans l’enceinte même de la Maternité est un concept qui s’impose de jour en jour, particulièrement à l’H.U.E.H. où les Résidents de Pédiatrie sont sollicités au besoin (Image 7), en attendant d’être présent in situ dans une ambiance optimale.
Il faudra toutefois penser à apporter la formation appropriée à tous ceux ou celles (Infirmières sages femmes, Internes, Résidents) qui militent au niveau d’une salle de travail ou en S.O.P. (pour les sections césariennes). Ce personnel en question doit être en mesure de diagnostiquer les difficultés fœtales, exécuter la séquence (appropriée) des gestes de l’accueil, pratiquer un « bon » score d’APGAR, et tout au moins être à même d’aborder une réanimation néonatale.
Nous avons quand même la satisfaction de constater que les récentes générations d’Internes et de Médecins Résidents en OBGYN ont su retenir les grandes lignes de notre cours de Pédiatrie néonatale enseigné à la Faculté de Médecine de l’U.E.H., évitant ainsi l’usage de gestes erronés et traumatisants (comme ce fameux « accordéon ») pour les nouveau-nés.
Il faudra aussi envisager un dispositif d’urgence pour gérer les fréquents cas d’accouchement sur la cour de l’hôpital (Image 8) sans oublier d’insister auprès des gestantes, au cours des visites prénatales, sur la symptomatologie qui devrait motiver leur déplacement immédiat vers un centre hospitalier. Ces situations le plus souvent se compliquent d’une souffrance post natale.
Au niveau du Service de Pédiatrie de l’H.U.E.H., une promotion de l’amélioration continue des soins offerts passe par la garantie d’un espace sain, et équipé. Un renforcement en matériels, en ressources humaines et structurel, devrait permettre de consolider les acquis.
Du point de vue : ressources humaines
La présence d’un(e) Assistant(e) social(e), d’un(e) Psychologue, d’une Infirmière hygiéniste et d’autres entités avec des compétences en puériculture, s’avère indispensable.
On ne peut compter le nombre de petits patients traités et exéatés, malgré toutes les « péripéties » découlant d’un laboratoire peu performant, d’un Service de Radiologie pas toujours disponible et des faibles conditions économiques de la clientèle, dont le suivi n’est pas réalisé. Ils ne répondent pas tous au rendez-vous ; un (ou une) Assistant(e) social(e) aurait pu rétablir le contact à partir de visites à domicile.
Des nouveau-nés sont abandonnés très souvent parce que les parents ne savent pas comment s’y prendre, comment s’adapter à la situation ou tout simplement comment s’expliquer cet état de fait : nouveau-nés avec malformations congénitales, nouveau-nés prématurés, nouveau-nés avec traumatismes obstétricales. Trop de parents décident de partir avec leurs bébés avant la fin du traitement ; la justification de ce geste n’est pas toujours évidente. Sans oublier le décès d’un jumeau, de la mère (encadrement du père) ou du bébé (encadrement du père et de la mère). Le Psychologue est la personne idéale capable de s’adonner à l’encadrement indispensable face à ces épreuves.
Les « dames de salle » existent-t-elles encore ? Rappelons le « bon vieux temps » où elles « participaient » à l’alimentation des nouveau-nés. D’ailleurs il y a même eu une pièce (attenante à l’USIN) pour la préparation des biberons (en cas d’allaitement mixte ou strictement artificiel) où l’on retrouvait : chauffe biberon, brosse pour nettoyage de biberons, stérilisateur…. Qui a remplacé cette catégorie de personnel ? Cette dernière pourrait permettre de réduire les risques de fausse route par exemple, de réduire les risques d’hypothermie avec un changement plus rigoureux des couches et des linges mouillés et permettre enfin une fréquence beaucoup plus régulière dans l’administration des repas.
La vaccination avant l’exeat est une activité qui devrait être planifiée, tout comme l’adjonction systématique de la carte « chimin la sante » dans le dossier néonatal. La présence effective d’une Infirmière hygiéniste est donc incontournable. Cette dernière pourrait profiter pour faire la promotion de l’allaitement maternel (tout en insistant sur le positionnement adéquat, les besoins alimentaires de la mère…), donner les conseils d’hygiène, de nutrition etc. Elle se chargerait également de la gestion des visites de suivi.
Du point de vue : matériel.
Ce secteur ne peut fonctionner sans un minimum de matériels (fongibles et non fongibles) : intracath (24-22), microgouttes, burethrol, solutés (D5, D10, Nacl0.9%), tubes endo-trachéaux, tubes de levine, cathéters ombilicaux, poires et tubes pour désobstruction, ambu bag et laryngoscope (avec lames pour nouveau-né à terme et prématuré) gants propres et gants stériles, boites pour collecter les aiguilles utilisées, poubelles (avec sachets) recouvertes. Des laines, des bonnets, du linge spécifique au secteur (draps, casaque), permettraient de renforcer la prise en charge de nos nouveau-nés en général et de nos prématurés (Image9) en particulier.
Certains équipements sont incontournables (devant être disponibles à l’U.S.I.N.) : bili-lite, appareil à succion, concentrateur d’oxygène, casque de hood, tensiomètre (dinamap) avec brassard néonatal, saturateur, porte-soluté… Nous continuerons à espérer des pompes à infusion, des CPAP nasaux et pourquoi pas l’appareil portatif pour x-ray.
Du point de vue : structurel
L’élément primordial reste et demeure la garantie d’un environnement propre, sécurisé et agréable pour les petits patients et le personnel soignant. L’eau (24/24) est un impératif ! Ce dossier n’a cessé d’être traité à travers le temps, je pense qu’il devrait être relancé. Avec l’eau et le savon disponible, au niveau de toutes les salles, il faudra obligatoirement avoir des lavabos « appropriés » (avec pédale par exemple) et bien sûr du papier pour s’essuyer les mains (ou éventuellement le sèche-mains électrique).
D’autres points, tels que, la confidentialité des dossiers, la gestion des visites, devront être renforcés et certains réaménagements physiques sont également nécessaires.
Il faudrait aussi penser à :
– une participation effective des Infirmières dans les tournées
– l’exécution de protocoles thérapeutiques bien définis
– la désignation d’une Infirmière responsable du secteur
– la gestion des linges spécifiques du secteur
– une visite matinale d’un technicien (envoyé par le laboratoire centrale de l’hôpital offrant la micro méthode), permettant d’éviter des prises trop importantes de sang chez les nouveau-nés malades, parfois déjà anémiques ;
– l’affichage des principes à appliquer en cas d’exposition accidentelle au sang et la disponibilité du matériel de désinfection (soluté de Dakin ou eau de javel, polyvidone iodée ou de l’alcool à 70°.).
Au moment où la prise en charge de l’infection à VIH et du Sida frappe à nos portes, il faut parvenir à traiter ces différents aspects pour garantir une implantation solide de ce nouveau projet. Ce dernier devrait pouvoir s’intégrer dans un ensemble déjà fonctionnel, évitant les risques de stigmatisation, réduisant les causes de contamination ou de surinfection (nosocomiale). La croissance évidente de la prématurité à l’H.U.E.H. est une réalité incontournable. Même avec des résultats relativement acceptables considérant les conditions de prise en charge, 21 décès sur les 201 admis, il reste et demeure que la qualité des soins offerts à cette clientèle nécessite une attention particulière, qui même lorsqu’elle n’ambitionne pas l’optimum des pays développés mérite tout au moins une approche fondée sur une certaine logique.
L’amélioration de la qualité des soins passe inévitablement par un questionnement continu du mode de fonctionnement du secteur, une meilleure intégration et distribution du personnel et un équipement répondant à la gestion quotidienne des problèmes de cette tranche d’âge.