Le Stage Clinique: Le 1er rapport

LE RAPPORT CLINIQUE

Un bon rapport clinique, en dehors de l’examen clinique, rassemblera l’ensemble des informations récoltées :

  1. Non, Prénom – âge (date de naissance) – poids (en gramme) – sexe ; adresse – religion ; motif(s) de la consultation
  2. Évolution et prise en charge du (ou des) motifs (s) de la consultation
  3. Antécédents périnataux
  4. Antécédents familiaux
  5. Maladies Héréditaires
  6. Décès Néonatals inexpliqués
  7. Malformations
  8. Antécédents maternels. 
  9. →Age :  *<18 ans  ➢ prématurité, hypotrophie, malformations. *> 40 ans ➢hypotrophie, mongolisme
  10. →Groupe Sanguin et Rh
  11. →Pathologie : * Diabète➢ hypoglycémie, prématuré, hypertrophie, malformations *Maladies chroniques (cardiaque, rénale)➢ hypotrophie. →Médicaments
  12. →Tabac; Alcool; Drogues
  13. →Conditions socio-économiques
  14. →Antécédents gynécologiques et obstétricaux

☛malformations utérines, ☛malformations du Bassin,    ☛grossesses rapprochées, ☛antécédents de fausses couches, ☛antécédents de bébés prématurés

15. →Évolution de la grossesse

◦Âge : (1er jour des dernières règles) ;

◦Déroulement de la grossesse : (M.A.P.) ;

◦Épisode fébrile ;

◦Toxémie gravidique â hypotrophie ; souffrance anoxique per- partum ;

◦Gémellité ➣difficultés obstétricales pour le 2ème jumeau ;

◦Anémie ;

◦Prématurité ; hypotrophie

◦Disparition des mouvements fœtaux vers la fin de la Grossesse  ➣Souffrance anoxique

16. →Accouchement

  • Rupture Prématurée et/ou Prolongée des Membranes
  • L.A. Teinté ; Oligo ou Hydramnios
  • Procidence du Cordon
  • Médicaments pendant l’accouchement : Pitocin ; sédatif anesthésique â entraînant des dépressions respiratoires à la naissance
  • Aspects du placenta et du cordon

ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE   APGAR<3=E.M.A.  EN SALLE D’ACCOUCHEMENT   

ETAT DE L’ENFANT PENDANT LES PREMIERES HEURES DE VIE ➢      Évaluation Clinique

EXAMEN CLINIQUE (Examen physique complet, examen neurologique inclus) : En suites de couche ou au moment de l’hospitalisation.

Tête (crâne, yeux, oreilles, bouche, nez) ; Cou ; Thorax ; Abdomen ; Examen neurologique ; Appareil génital ; Membres ; Dos ; Anus

  • RÉSUMÉ

Le Résumé doit comporter les principales trouvailles cliniques et anamnestiques permettant d’aboutir à l’impression clinique.

  • IMPRESSION CLINIQUE La prise en charge du patient sera orientée à partir de l’impression clinique retenue.
  • SIGNATURE (Prénom, nom et titre, bien lisibles)