Le Lait artificiel

Alain DABADIE

Jusqu’au début du siècle le lait de femme était le seul aliment du nourrisson, au besoin par l’intermédiaire de nourrices dans les milieux aisés. A la fin du XIX ème siècle sont apparues les méthodes de conservation des aliments et donc du lait de vache. Le XX ème siècle a vu se perdre, pour de multiples raisons (travail des femmes, perte de l’exemplarité d’une génération à une autre, préoccupations esthétiques, psychologiques, promotion insuffisante voire encouragement à ne pas allaiter), la “ tradition ” et plus exactement la logique physiologique de l’allaitement au profit du lait de vache, puis de lait de vache modifié (coupé-sucré) et de préparations industrielles (lait concentré, concentré sucré, laits destinés aux nourrissons).

Par définition l’allaitement est artificiel quand il utilise un autre produit que le lait de femme (le plus souvent lait de vache ou produits industriels).

Le terme de lait est réservé aux produits naturels (lait de vache, lait de chèvre, etc…)

L’analyse comparative de la composition du lait de vache et du lait de femme a souligné l’importance de leurs différences et suggéré la nécessité de modifier la composition du lait de vache pour le rendre plus proche du lait maternel.

Le terme d’aliment lacté diététique a été utilisé pour les « laits industriels » fabriqués à partir de lait de vache avec des modifications destinées à ressembler au lait maternel. Ces modifications sont surtout quantitatives, le lait maternel restant qualitativement non reproductible, en particulier dans ses qualités immunologiques.

I – LEGISLATION

I.1 Arrêtés de 1976 et 1978 sur la Composition des aliments lactés diététiques

(pour 100 Kcal)	Arrêté du 1.07. 1976 (1er âge)	Arrêté du 30.03.1978 (2è âge)
	_{Aliment lacté diététique}	_{Aliment lacté diététique “ maternisé ”}	ALD pour nourrissons de plus de 4 mois
LIPIDES	3 à 6 g	4 à 6 g	3,5 à 6 g
. graisses végétales	maxi. 40 %	maxi. 40 %	maxi. 50 %
. acide linoléique	300 à 600 mg	300 à 600 mg	300 à 600 mg
PROTIDES	1,8 à 3,5 g	1,8 à 2,6 g	3,5 à 5 g
LACTOSE	> 70 %	100 %	> 50 %
AUTRES SUCRES	< 30 %		(mono+disacch)20 %
SODIUM	< 60 mg	< 40 mg	< 80 mg
FER	> 0,75 mg *	> 0,75 mg*	> 0,75 mg**
VITAMINES + OLIGOELEMENTS	> teneur du lait de femme	> teneur du lait de femme	> 2/3 des teneurs du lait de vache

* enrichissement en fer non obligatoire mais avec seuil minimum fixé.

** enrichissement en fer obligatoire

Au cours des années 1960-1970 de multiples modifications du lait de vache sont apparues pour donner des laits industriels dits « humanisés ». Pour juguler une concurrence plus ou moins anarchique et dont le fondement scientifique était discutable, deux arrêtés pris en 1976 et 1978 ont donné des orientations et un « cadre règlementaire » nécessaires à la composition adéquate des aliments lactés diététiques (ALD) pour nourrisson. (cf. Tableau).

I.2 Cette règlementation s’est vue modifiée par un Arrêté du 11.01.1994 précisant de nouvelles dispositions sur la composition des laits artificiels conformes à de nouvelles normes européennes.

I.2.1 D’une manière générale, ce nouvel arrêté interdit toute dénomination ou présentation ayant pour objet une idéalisation du produit pouvant faire penser qu’un aliment lacté artificiel puisse avoir les mêmes qualités (nutritionnelles, immunologiques, etc..) que le lait de mère. Ainsi les appellations laits “ humanisés ” et laits “ maternisés ” sont interdites.

Dans le même ordre d’idées, dans un souci de promotion de l’allaitement maternel, la publicité pour les laits artificiels est limitée aux journaux professionnels et certaines pratiques promotionnelles encourageant l’allaitement artificiel sont interdites ( J.O 4.06.1994)

I.2.2 Les préparations pour nourrissons (ex premier âge):

Elles sont: “ destinées à l’alimentation du nourrisson jusqu’à 4-6 mois et répondent à elles-seules aux besoins de cet âge ”.

I.2.3 Les préparations de suite (ex 2ème âge):

Elles sont: “ destinées aux nourrissons de plus de 4 mois et constituent l’élément liquide principal d’une alimentation progressivement diversifiée”.

I.2.4 Des allégations particulières sont définies:

− Protéines adaptées (cf)

− Lactose uniquement (seul glucide)

− Sans lactose (absence de lactose)

− Sans saccharose ( absence de saccharose)

− Faible teneur en Sodium( <39mg/100 Cal) − Enrichi en fer

Un certain nombre de supplémentations (AGPLC, Nucléotides) ou d’appellations devenues habituelles (laits hypoallergéniques, pour prématurés, laits de régime) ne sont pas règlementairement définies.

II – COMPOSITION DES PREPARATIONS POUR NOURRISSONS

(ex 1er âge) Elles sont destinées aux nourrissons de moins de 4 à 6 mois ( période correspondant à l’alimentation lactée exclusive – avant diversification).

II.1 Composition règlementaire

– Apport calorique:60-75 Cal/100 ml

– Composition pour 100 Cal:

Protéines:
Lait de vache “ non modifiées ”: 2,25 à 3 g

“ modifiées ” (Caséine/Lactosérum <1) : 1,8 à 3 g

Soja (+ ou – LV): 2,25 à 3 g

Lipides: 3,3 à 6,5 g. (Acide linoléique: 300 à 1200mg)
Glucides: 7 à 14 g Lactose > 3,5 g Saccharose < 20 % Amidon < 30 %
Na: 20 à 60 mg
Ca: >50 mg
Ph: 25 à 90 mg
Fer: 0,5 à 1,5 mg
Vit D: 1 à 1,25 ug

Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligoéléments.

II.2 Caractéristiques principales:

II.2.1 Les protéines

− Elles sont à un taux bien abaissé ( de l’ordre de 1,5 g/100ml) par rapport au lait de vache.

− Le rapport caséine/protéines du lactosérum est celui du lait de vache 80/20 ou modifié pour diminuer le taux de caséine à 50/50 voire 40/60: allégation “ protéines adaptées ”, correspondant au profil protéique des anciens ALD “ maternisés ”.

− Quel que soit ce taux, les protéines sont natives, non modifiées dans leur structure et , bien sûr, dans leur potentiel antigénique.

− La supplémentation en nucléotides n’est pas règlementé dans l’Arrêté du 11.01.1994. Le bénéfice de cette supplémentation est difficile à évaluer.

II.2.2 Les glucides

− Le taux, supérieur au lait de vache, est de l’ordre de 7 g/100ml − Le sucrage est le plus souvent mixte: lactose + polymère (dextrine) à un taux limité à 30%.

− Le sucrage exclusif au lactose donne lieu à l’allégation “ lactose uniquement ”, correspondant aux anciennes formules dites “1er âge maternisé ” Exemples : SMA 1 et Modilac transit.

− Ces préparations sont dépourvues de gynolactose (oligosaccharides).

II.2.3 Les lipides

− Le taux moyen est de 3,6 g/100ml.

La digestibilité des triglycérides du lait de vache est médiocre justifiant leur remplacement par des graisses végétales. Une supplémentation en huiles végétales (palme, coco, soja, etc..) est également nécessaire pour un apport optimal en AG essentiels ( acide linoléique),

II.2.4 Minéraux, vitamines, oligoéléments

− L’apport en NaCl est limité, le rapport Ca/Ph modifié pour une absorption optimale.

− L’enrichissement en fer est devenu la règle.

− L’enrichissement en vitamine D est obligatoire en France pour mise en conformité des règles européennes avec des taux moyens de 40 à 45 UI/100ml. Cette supplémentation n’est cependant pas suffisante pour couvrir la totalité des besoins et ne permet pas de supprimer la supplémentation médicamenteuse.

III – COMPOSITION DES PREPARATIONS DE SUITE

(ex 2è âge)

Elles sont destinées aux nourrissons de plus de 4 mois, accompagnées de la diversification.

III.1 Composition règlementaire:

– Apport calorique: 60 à 80 Cal/100ml

– Composition pour 100 Cal:

Protéines: 2,25 à 4,5 g
Lipides: 3,3 à 6,5 g
Glucides: 7 à 14 g Lactose: >1,8 g Saccharose-Fructose-Miel: < 20%
Na: 20 à 60 mg
Ca/Ph: entre 1,2 et 2
Fer: 1 à 2 mg
Vit D:1 à 3 ug

– Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligoéléments.

III.2 Caractéristiques principales:

III.2.1 Les protéines:

Le taux de protéines est plus élevé (2,5 à 3 g/100ml) et le rapport caséine sur protéines solubles est celui du lait de vache (80/20).

III.2.2 Les glucides:

Le sucrage est toujours mixte: lactose (70 % environ) + Dextrine maltose (30 % environ) ou plus rarement un autre sucre (saccharose).

III.2.3 Les lipides:

Le taux de lipides est plus élevé mais toujours avec en enrichissement en acide linoléique par l’apport de lipides d’origine végétale.

III.2.4 Les minéraux, vitamines, oligoéléments:

Le taux de NaCl reste abaissé par rapport au lait de vache même s’il est supérieur aux préparations pour nourrissons.

L’enrichissement en fer est obligatoire. L’enrichissement en vitamine D appelle aux mêmes remarques que pour les préparations pour nourrisson.

Les préparations de suite sont au mieux utilisées jusqu’à 12 mois pour couvrir les besoins de l’enfant de bien meilleure façon que le lait de vache: La couverture des besoins quotidiens est illustrée dans le tableau suivant pour un apport de 0,5 l à 9 mois.

	Protéines	Fer	Ca	Vit A	Vit E	Ac linoléique
Préparation de suite	90%	70%	90%	55%	90%	50%
Lait de vache	110%	4%	100%	25%	5%	10%

IV – LES LAITS “DE CROISSANCE ”

− Destinés aux enfants de 1 à 3 ans, ils n’ont pas de règlementation légale et ont pour objet d’apporter un lait de vache enrichi en Fer, Vitamines, Acide linoléique, sans pour autant remplir les critères des laits de suite.

− Il s’agit de: Candia Croissance (Candia), Blédilait croissance (Blédina), Gallia croissance (Danone), Guigoz 1ers pas (Guigoz), Materna complet croissance (Materna), Milupa Eveil (Milupa), Nutricia croissance (Nutricia).

− Ils ne peuvent se substituer aux laits de suite entre 4 et 12 mois.

V – LES “ LAITS DE SOJA ” :

− Leur fraction protéique est constituée de protéines isolées de soja ( par décret: 2,25 à 3 g/100Cal) et non de lait de vache.

− Il s’agit de Gallia Soja (Gallia-Danone), Prosobee (Mead Johnson), Nutricia soja (Nutricia) et Modilac Soja (Modilac).

− Leur composition sur le plan glucides (sans lactose), lipides, minéraux, vitamines, doit répondre aux besoins du nourrisson et aux critères précis énoncés dans l’Arrêté du 11.01.1994 les règlementant au même titre que les produits à base de lait de vache. L’appellation “ lait pour nourrissons ”, même par extension, leur est toutefois interdite.

− A l’inverse, de nombreux « laits de soja » commercialisés en magasins diététiques n’ont pas une composition conforme aux préparations pour nourrissons, notamment en acide linoléique, en calcium, etc.

− L’indication principale pourrait être l’intolérance aux protéines du lait de vache, mais étant donnée la fréquence des intolérances associées protéines de lait-protéines de soja (10%), ils sont peu employés en France.

VI – LES ALIMENTS DIETETIQUES ADAPTES A CERTAINES SITUATIONS PATHOLOGIQUES

VI.1 Les aliments de régime pour régurgitation (« épaissis ») :

− L’épaississement par de l’amidon précuit (de riz, de maïs, de pomme de terre) ou des fibres (pectine de caroube), est un mode de traitement diététique des régurgitations simples du nourrisson.

− Certaines formules « prêtes à l’emploi », évitent de rajouter des épaississants dans le lait reconstitué tels que Gelopectose* ou Gumilk*.

− Il existe 2 types d’épaississant : amidon précuit et farine de caroube dans les différents laits dénommés AR (anti régurgitations) ou confort.

− Certains laits sont également enrichis en bifidobactéries pour le traitement des troubles fonctionnels associés aux régurgitations (coliques).

VI.2 Les aliments appauvris en lactose :

− Les glucides sont de la dextrine maltose, du saccharose, des oses simples.

− OLAC (Mead Johnson) AL 110 (Nestlé), Diargal (Gallia), HNRL (Milupa), Bledina AD

(Blédina) et Modilac sans lactose (Sodilac) sont 6 préparations ne contenant pas (ou que des

traces) de lactose et répondent à l’allégation particulière “ sans lactose ” − Diarigoz (Guigoz) et HN 25 (Milupa) contiennent 15 à 20 % de lactose.

− Ils sont également modifiés sur le plan protéique, non pas dans le sens de l’allégation “ protéines modifiées ” avec augmentation de la partie de protéines solubles, mais à l ’inverse en augmentant la part de caséine à 90 voire 100%.

Ces aliments peuvent être utilisés dans les intolérances au lactose, en particulier dans la phase de réalimentation des diarrhées aiguës du nourrisson. Leur utilisation prolongée dans ce contexte n’est pas recommandée, surtout pour les formules à teneur calorique faible (HNRL et HN25).

VI.3 Les aliments diététiques acidifiés:

− L’acidification par ferments lactiques et l’adjonction de bifidobactéries ont pour but de favoriser la digestion de la caséine et d’améliorer la tolérance au lactose.

− Il s’agit de Gallia Lactofidus (Danone), Bio-Guigoz (Guigoz) et Pelargon (Nestlé).

− Certains sont également pré-épaissis : Gallia prémium ( Danone), Nidal confort (Nestlé), Blédilait prémium (Blédina).

Utilisés dans les troubles digestifs mineurs du nourrisson (“ coliques ”), leur composition répond par ailleurs aux critères des préparations pour nourrissons.

VI.4 Les aliments pour prématurés et nouveau-nés de petit poids de naissance :

− Ils ne répondent pas à une allégation règlementaire spécifique “ pour prématurés ”.

− Il s’agit de Preblédilait (Blédina), PreGallia (Gallia), PreGuigoz (Guigoz), PreEnfamil (Mead Johnson), PreAptamil et PreMilumel (Milupa), PreNidal (Nestlé)

− Leur caractéristiques sont :

Une teneur en protéines plus élevée que les préparations pour nourrissons (2 g/100 ml) avec une rapport caséine/protéines solubles modifié ( 30/70 ou 40/60).
Un sucrage mixte Lactose + Dextrine.
Un enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne (20 à 40 % des lipides) ainsi qu’un enrichissement en acide linoléique, en acide linolénique et également en AGPLC des séries n-3 et n-6 (DHA).
Une teneur en électrolytes adaptée à l’immaturité rénale du prématuré.

− Ces aliments sont destinés à couvrir les besoins de croissance en respectant les limites métaboliques des nouveau-nés prématurés et/ou de petit poids. Sans avoir de règlementation sur leur appellation “ pour prématurés ”, ils répondent aux critères des préparations pour nourrissons, en particulier en termes de vitamines, notamment D (40 à 80 UI/100ml ) E et K pour la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né, et d’oligoéléments.

VI.5 Les aliments diététiques dits hypoallergeniques (HA) :

− Une confusion existe dans l’appellation HA du fait de l’absence de règlement précis quant à leur composition.

− Ces aliments ont pour but théorique de réduire le risque d’allergie alimentaire par une hydrolyse partielle (enzymatique et/ou thermique) de leur fraction protéique d’origine lactée. − Il s’agit de : Gallia HA (Gallia), Guigoz HA (Guigoz), Blédilait HA (Blédina), Milumel HA (Milupa), Modilac HA (Sodilac), Enfamil HA (Mead Johnson), Nidal HA (Nestlé). Un aliment étiqueté HA peut être considéré à part du fait de l’origine des protéines hydrolysées : il s’agit de Lacto Pregomine (Milupa) dont les protéines sont des protéines de soja et de collagène de porc. – L’hydrolyse de ces protéines aboutit à des peptides de taille certes inférieure aux protéines natives du lait de vache mais de taille non négligeable (jusqu’à 5000 dalton voire plus). − Leur rôle préventif reste en cours d’évaluation; s’il parait réel dans la prévention de l’intolérance aux protéines de lait de vache, la prévention de l’eczéma ou des allergies respiratoires est beaucoup plus discutable voire nulle. Ils ne doivent en tout cas jamais être utilisés dans les intolérances aux protéines du lait de vache avérées.

− Leurs indications restent discutables. Ils pourraient se justifier dans l’allaitement d’enfants présentant des antécédents familiaux d’allergie, en particulier au 1^er degré et en cas d’antécédents multiples.

− Dans tous les cas, les modifications ne portent que sur les protéines, la composition en glucides et en lipides restant conforme à l’Arrêté règlementant les préparations pour nourrissons.

VI.6 Les substituts hydrolysés du lait :

− Ce sont des aliments destinés à l’alimentation d’enfants en situation pathologique et de prescription médicale. Leur composition et appellation ne sont pas légalement règlementées.

− Ils présentent les caractéristiques suivantes :

Protéines hydrolysées en très petits peptides (moins de 3500 Dalton) garantissant une réelle hypoallergénicité.
Les différences entre eux résident surtout dans l’origine et la nature des protéines hydrolysées:
Caséine: Galliagene Progress (Gallia), Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson).
Protéines du lactosérum : Alfare (Nestlé), Peptijunior (Nutricia).
Protéines de soja et collagène de boeuf : Pregomine (Milupa).

− On note également une différence dans le degré de l’hydrolyse protéique. La majorité des protéines est constituée d’acides aminés libres ou de petits peptides de 2 à 5-6 acides aminés de moins de 1500 dalton; une fraction plus faible mais non négligeable peut cependant atteindre dans certains produits, une taille maximale de peptides dans le « produit final » de 2000 à 3000 voire 5000 Dalton. Il faut d’ailleurs noter que le profil peptidique de ces hydrolysats n’est donné qu’avec réticence par les fabricants et qu’il ne figure pas sur les fiches “ notices ”, alors que la taille des peptides résiduels est un élément important dans l’évaluation du risque allergénique.

Absence de lactose ou simple traces: Glucides composés exclusivement de polymères.
Enrichissement en TCM.
Composition en minéraux, vitamines, oligoéléments conforme à l’Arrêté.

− Les indications sont essentiellement les intolérances aux protéines du lait de vache, les diarrhées graves, la réintroduction du lait après diarrhée aigue chez le jeune nourrisson, la mucoviscidose.

CONCLUSION:

On comprendra au terme de cet exposé qu’il est difficile de se retrouver dans ce foisonnement de produits dont la diversité de composition, de présentation, et le manque de clarté règlementaire rendent délicate la bonne connaissance et la bonne prescription. Il est tout à fait illusoire de vouloir connaître parfaitement et dans le détail la composition de tous ces produits (plus de 60 préparations citées) qui, au demeurant, change régulièrement. L‘essentiel est de bien connaître les différentes catégories de produit pour éviter des erreurs diététiques grossières telle que la confusion laits sans lactose = laits de régime = laits sans protéines de lait de vache. Ce dernier tableau récapitule et classe les différents “ laits ” en fonction de leur catégorie (plus ou moins officielle).