LA NOTE D’ÉVOLUTION : S.O.A.P
La note SOAP, est un acronyme représentant une méthode de documentation très utilisée dans le domaine médical.
Elle est un outil permettant aux prestataires de soins de faire une gestion rationnelle des informations obtenues afin d’offrir une approche thérapeutique répondant aux besoins et à l’état clinique du patient.
Adoptée depuis plus de 50 ans, conçue par Larry Weed, la note SOAP permet au Clinicien d’insister sur certaines tâches bien spécifiques et indispensables pour une prise en charge optimale. Elle offre un cadre permettant l’évaluation de l’information, l’application du raisonnement clinique et constitue un moyen de communication entre prestataires de soins.
La structure de la note n’est autre qu’une liste avec quatre points clefs :
Le premier point, la partie subjective (S), se basera surtout sur le constat effectué et les éventuelles conditions de l’hospitalisation :
Exemple : Nouveau-né admis pour notion de convulsions. Retrouvé en décubitus dorsal, perfusé avec du Dextrose in Water à 10%, placé au niveau de la veine ombilicale…
Le deuxième point, la partie objective (O) insistera sur les points saillants de l’évaluation clinique et les résultats probants des investigations réalisées.
Exemple : F.R à 70/min, une température axillaire à 38.5 ; Ictère des sclérotiques ; distension abdominale ; œdème des membres inférieurs ; cliché du thorax mettant en évidence des opacités bilatérales…
Le troisième point, la partie analyse (A), fait une synthèse des points S et O pour mieux décrire le profil du patient.
Exemple : Patient à 10jrs d’hospitalisation et de traitement à base d’Ampicilline et de gentamicine à raison, successivement de 10 et 20 doses administrées. Pronostic réservé…
Le quatrième point, la partie Plan (P), permet d’élaborer les dispositions à prendre en fonction de l’analyse effectuée.
Exemple : Hémogramme à refaire ; Exéat à envisager….
La note SOAP est rédigée chaque jour après l’évaluation clinique complète du patient.
Elle devrait être la plus succincte que possible.
A titre de rappel:
L’Étudiant rédige dans son cahier de Stage une note d’Admission (le rapport clinique) et à partir de sa prochaine visite au chevet du patient qui lui est assigné, une note d’évolution (SOAP). Avec cette dernière, l’Étudiant suit la progression de la symptomatologie initiale et est en mesure, ainsi, d’apprécier les différentes facettes de la prise en charge du dit patient.