En dépit des progrès diagnostiques et de la vaccination, la mortalité des méningites à Streptococcus pneumoniae demeure élevée. Le traitement recommandé peut paraître un peu obsolète avec, depuis 2004, une association d’une céphalosporine de 3ème génération (C3G) avec la vancomycine. L’ajout d’un corticoïde est également recommandé mais son bénéfice n’est pas bien documenté chez les patients admis en USI. Dans cette nouvelle étude, la mortalité est moins élevée que dans d’autres : est-ce l’effet d’une antibiothérapie précoce ou l’effet du corticoïde ?
Dans les méningites à S.pneumoniae, la mortalité est estimée à 15 % et même 33 % chez les patients hospitalisés en USI. Le traitement de référence est une bêtalactamine associée à la vancomycine en cas de résistances locales élevées à la pénicilline. Le linézolide et la ceftaroline sont aussi des options. L’ajout d’un corticoïde est conseillé pour améliorer la mortalité et le pronostic neurologique, mais son usage est peu documenté chez les patients admis en soins intensifs.
C3G + vancomycine + corticoïde
Cette étude observationnelle rétrospective, a inclus 255 patients avec une méningite à S.pneumoniae (hémoculture positive dans 67,1 % des cas, antigène soluble de S.pneumoniae positif dans le LCR dans 67,9 % des cas). Ils ont un âge moyen dans la soixantaine, 30 % à 40 % sont hypertendus, 25 % ont un diabète de type 2 et 15 % ont une insuffisance cardiaque. Le traitement initial est une C3G seule (47,45 %) pour une durée médiane de 11 jours, avec adjonction de vancomycine (27,84%) pour une durée médiane 9 jours ou de linézolide (12,94 %) pour une durée médiane de 11 jours.
D’autres traitements incluent des carbapénèmes (20 patients) et des fluoroquinolones (4 patients). Des corticostéroïdes systémiques sont administrés chez 88,63 % des patients, à partir du jour de l’admission dans 89,4 % des cas, et pour une durée médiane de 4 jours. La dose est de 10 mg chaque 6 heures pendant 4 jours selon les recommandations ECMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases). Les critères sont la réponse clinique à 72 heures après le début de l’antibiothérapie et la mortalité à J+30.
Trois facteurs de risque de mortalité tardive
A J+3, une amélioration clinique s’observe chez 65,88 % des patients. L’antibiothérapie a dû être modifiée chez 20,39 % des patients consistant en une désescalade (75 %) ou une escalade (25 %) en raison de l’absence d’amélioration clinique. Les complications sont une insuffisance rénale (3,14 %), un choc septique (15,9 %). Deux tiers des patients ont nécessité une ventilation mécanique. Des complications neurologiques sont apparues chez près de la moitié d’entre eux. En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à un échec du traitement à 72 heures sont la ventilation mécanique invasive (OR = 10,74) et un choc septique (OR = 1,18).
Le taux de mortalité à J+30 est de 13,7 % avec trois facteurs de risques indépendants associés qui sont : un délai de plus de 6 heures avant la mise en route de l’antibiothérapie (OR = 18,69), le score SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment) (OR = 1,36) et un échec thérapeutique précoce (OR = 21,75).
Privilégier une antibiothérapie précoce
Cette étude est la première à rapporter une réduction de la mortalité après utilisation conjointe de corticoïdes et d’antibiotiques chez des patients hospitalisés en USI pour une méningite sévère à S.pneumoniae. La majorité des patients (88,6 %) de cette étude sont sous corticoïdes en contraste avec une proportion variant de 19 % à 55,5 % des autres études. La mortalité est moindre qu’attendue. Le corticoïde est-il la raison ? Une précédente étude sur 54 patients a montré une diminution drastique de la mortalité de 21,4 % à 5,5 % avec l’usage de corticoïdes qui est passé de 18,4 % à 85,5 %. Ce n’est qu’une hypothèse considérant que d’autres éléments de la prise en charge se sont améliorés (usage des vasopresseurs etc.). Quoiqu’il en soit, une antibiothérapie précoce reste à ce stade le facteur clé de réduction de la mortalité dans les méningites à S.pneumoniae.
Cet article a d’abord été publié sur MediQuality le 14/04/2023
Dr Claude Biéva
RÉFÉRENCE
Martín-Cerezuela M, Aseginolaza-Lizarazu M, Boronat-García P, et al; Grupo de Trabajo en Infección y Sepsis (GTEIS) from the Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Severe community-acquired Streptococcus pneumoniae bacterial meningitis: clinical and prognostic picture from the intensive care unit. Crit Care. 2023 Feb 23;27(1):72. doi: 10.1186/s13054-023-04347-3.
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