Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une réponse retardée à une infection à streptocoque A qui se traduit par une maladie inflammatoire multi systémique. L’atteinte des valves cardiaques est l’élément majeur du pronostic. Depuis plus de 50 ans, la maladie a presque disparu des pays les plus riches mais demeure une cause majeure de morbidité et mortalité dans les pays pauvres. A l’échelle mondiale, le RAA et ses séquelles affecte plus de 40 millions de personnes et il est responsable de plus de 300 000 morts, chiffres probablement sous-estimés.
Des auteurs australiens publient une mise au point sur les aspects actuels du RAA. Les classiques critères du diagnostic de Jones manquent de sensibilité et spécificité ; ils ont été complétés par les données de l’échocardiographie. Les tests inflammatoires, VS et CRP, sont des critères mineurs du diagnostic mais manquent de spécificité. Les autres tests biologiques, phénotypage, transcriptomique (identification des ARN produits lors de la transcription d’un génome) sont encore du domaine de la recherche. L’auscultation est moins sensible que l’échographie pour le diagnostic d’atteinte cardiaque : régurgitation mitrale et/ou aortique. L’accès à cet examen peut être amélioré grâce aux appareils portables qui peuvent être utilisés par des praticiens non spécialisés, les constatations de ces derniers étant ensuite confirmées par un cardiologue.
Toujours les mêmes médicaments
La prise en charge du RAA comprend l’éradication du streptocoque, la prophylaxie ultérieure, le traitement des arthrites, cardites et chorée. Les avancées dans le traitement médical sont limitées, sans preuve convaincante que les médicaments modifient l’évolution de la maladie. L’aspirine à hautes doses a été largement prescrite pour traiter les arthrites mais avec une toxicité potentielle de telle sorte que les recommandations récentes préconisent le naproxène et l’ibuprofène avec la même efficacité sur les symptômes et les tests inflammatoires et moins d’effets secondaires. Les corticoïdes sont souvent utilisés pour le traitement des cardites et de la chorée. Huit essais contrôlés randomisés n’ont pas permis de prouver le bénéfice des corticoïdes mais les études étaient hétérogènes et les résultats surtout basés sur l’auscultation. En pratique, l’avis des experts est de préférer les corticoïdes en cas d’atteinte cardiaque. Il n’a pu être démontré que les immunoglobulines IV apportaient un bénéfice en cas de cardite avec un recul d’un an. La chorée a des phénotypes variés, allant de symptômes discrets aux paralysies. Les médicaments sont indiqués en cas de gêne fonctionnelle malgré l’absence d’essais contrôlés. Le valproate et la carbamazépine ont la même efficacité. Les corticoïdes sont aussi utilisés dans les formes sévères. La prophylaxie du RAA par pénicilline G est essentielle malgré une adhésion au traitement difficile à obtenir ; la voie sous-cutanée entraîne une demi-vie plus prolongée que l’intramusculaire.
Le rhumatisme articulaire aigu demeure donc un problème important dans les pays en développement. L’échographie est essentielle pour le diagnostic de cardite mais aucun autre progrès majeur n’a été réalisé au cours des dernières décennies.
Pr Jean-Jacques Baudon
RÉFÉRENCES
Hardefeldt HA et coll. : Acute rheumatic fever: recent advances. Pediatr Infect Dis J 2023;42:e42-e44
doi: 10.1097/INF.0000000000003708.
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