La détresse respiratoire néonatale à l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti (H.U.E.H.)

Sévère D ., Christalin J.M., Larco P. ; Muse Sévère L. ;

RÉSUMÉ

Les problèmes respiratoires néonatals prédominent dans la pathologie de l’adaptation. Ils se manifestent par une détresse respiratoire dont l’intensité varie en fonction de l’âge gestationnel, les conditions périnatales et le moment d’apparition.

Une revue de dossiers des patients hospitalisés pour détresse respiratoire au service de pédiatrie de l’HUEH d’octobre 1999 à juin 2001 a donné les informations suivantes :

La pneumonie est la première cause déterminée (18%) de détresse respiratoire suivie de l’aspiration méconiale dans 16% des cas. Avec un taux d’accouchement par section césarienne de 21.24%, la tachypnée transitoire néonatale est retrouvée chez 3.22% de nouveau-nés. Malheureusement 51% des cas de détresse respiratoire répertoriés au Service de Pédiatrie de l’HUEH n’ont pas d’étiologie.

La prématurité se révèle un problème croissant avec un impact sérieux sur la morbidité et la mortalité néonatale. 70.16% de nouveau-nés avec détresse respiratoire ont un Âge gestationnel de moins de 37 semaines. 52.7% des nouveau-nés de moins de 37 S.A avec détresse respiratoire sont décédés.

En conclusion, compte tenu de la place prépondérante qu’occupe la prématurité et des inévitables retombées de la fragilité de cette catégorie (hypothermie, hypoglycémie, acidose, déficience en surfactant, il convient d’abord de se pencher sur la gestion des grossesses en vue de prévenir autant que possible l’accouchement prématuré et s’assurer d’une prise en charge post-natale appropriée. Il faut aussi envisager un renforcement des possibilités diagnostiques disponibles à l’HUEH.

INTRODUCTION

Toute anomalie de la période néonatale risque d’entraîner une anomalie de l’adaptation.

Les problèmes respiratoires néonatals prédominent dans la pathologie de l’adaptation. Ils se manifestent par une détresse respiratoire dont l’intensité varie en fonction de l’âge gestationnel, les conditions périnatales et le moment d’apparition. In utéro, toutes situations compromettant l’oxygénation du fœtus, entraînent des réactions. L’hyper péristaltisme intestinal avec relâchement sphinctérien aboutissent à la constitution d’un liquide amniotique teinté. Chez le nouveau-né à terme et surtout chez le nouveau-né prématuré, l’adaptation cardio-pulmonaire est un phénomène difficile, en raison de la multiplicité des mécanismes qui interviennent.

Pour un déclenchement normal de la respiration dans les premières secondes de la vie, les systèmes circulatoire et respiratoire doivent subir certaines transformations. Du point de vue respiratoire, la distension alvéolaire garantie par le surfactant se réalise progressivement par l’installation d’une capacité résiduelle fonctionnelle.

Préalablement, l’expulsion du contenu liquidien est obtenue par la compression thoracique à travers la filière génitale et par une absorption via lymphatiques. Du point de vue circulatoire, on passe à la naissance d’une circulation en parallèle avec présence de shunt, à une circulation en série, après la fermeture des principales ouvertures entre le cœur droit et le cœur gauche. Les poumons prennent en charge l’oxygénation de l’organisme.

Indépendamment du moment d’apparition, de son origine médicale ou chirurgicale, pré, per ou post-natale, les détresses respiratoires néonatales sont dangereuses par l’hypoxie, l’acidose et le trouble hémodynamique qu’elles entraînent.

Au Service de Pédiatrie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti (HUEH), les détresses respiratoires constituent l’une des causes de morbidité et de mortalité dans le groupe d’âge des 0 à 28 jours.

OBJECTIFS

L’objectif de l’étude est de déterminer les principales causes de détresse respiratoire et leur impact sur le devenir des nouveau-nés hospitalisés.

MÉTHODOLOGIE

C’est une étude descriptive réalisée à partir d’une revue de dossiers, des cahiers d’enregistrement tenus par les archivistes et les infirmières et des observations effectuées par les résidents du service de pédiatrie de l’HUEH d’octobre 1999 à juin 2001.

La population étudiée est constituée par des nouveau-nés hospitalisés au niveau du secteur de pédiatrie néonatale. Les nouveau-nés sont référés soit de la maternité de l’hôpital ou des centres de santé et/ou des hôpitaux de la périphérie, soit directement conduits de leur domicile par un parent.

Le diagnostic de détresse respiratoire néonatale a été porté à partir de l’examen clinique du nouveau-né: l’observation à la recherche de signes de lutte respiratoire (tirage intercostal, creux xiphoïdien, battement des ailes du nez et geignement expiratoire), l’auscultation cardio-pulmonaire mettant en évidence des râles crépitants ou une rudesse respiratoire, la palpation abdominale à la recherche d’organomégalie. Compte tenu de la rare disponibilité des clichés du thorax, ce paramètre para clinique, aussi important qu’il soit, n’est pas déterminant dans le diagnostic. De même le score de Silverman n’est pas pris en considération compte tenu de sa notation inconstante dans les dossiers.

RÉSULTATS

D’octobre 1999 à juin 2001, 372 cas de détresse respiratoire ont été répertoriés au service de pédiatrie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d ‘Haïti (H.U.E.H.)

Parmi eux, 79 (21.24%) sont nés par section césarienne.

66 enfants (17.74%) sont hospitalisés pour Pneumonie; cette dernière se révèle être la première cause de décès chez les patients hospitalisés pour détresse respiratoire.

L’aspiration méconiale a été retrouvée chez 60 cas (16.12%) et l’infection materno-foetale s’est présentée avec une manifestation respiratoire chez 23 enfants (6.18%). 17 cas de pathologies d’ordre hématologique (4.56%), 12 cas de tachypnée transitoire néonatale (3.22%) et 3 cas d’Atrésie de l’œsophage ont aussi été retrouvé.

Il nous a été impossible chez 191 nouveau-nés (51.34%) de déterminer l’origine de la détresse respiratoire.

50% des enfants hospitalisés pour détresse respiratoire (186 des 372) sont décédés.

Soulignons que de ces 372 nouveau-nés avec détresse respiratoire, 261 (70.16%) étaient des prématurés avec un âge gestationnel de moins de 37 semaines. Parmi ces prématurés avec détresse respiratoire, 142 d’entre eux sont décédés, soit 54.40% ; ils représentent 38.17% des nouveau-nés avec détresse respiratoire.

DISCUSSION

Des études antérieures ont revu certaines des principales causes de détresse respiratoire chez le nouveau-né à l’H.U.E.H.

Un travail sur l’aspiration méconiale réalisé sur une période de 6 mois, de décembre 1990 à mai 1991, avait montré que des 119 nouveau-nés référés de la maternité de l’HUEH, 62 d’entre eux (52.1%) l’avaient été pour notion de liquide amniotique teinté. La détresse respiratoire était retrouvée chez 17 soit (14.3%) de ces patients référés. (1)

Une étude sur la prématurité nous permet de constater les données suivantes: Il y a une augmentation du nombre d’enfants nés prématurés au niveau du Service d’Obstétrique: de 231 cas en 1996 à 309 en 1997. Parallèlement le nombre d’enfants nés prématurés, hospitalisés au Service de Pédiatrie est passé de 58 en 1996, 92 en 1997 à 145 en 1998. Pour les années 1996 et 1997, 43% des prématurés hospitalisés étaient référés de la Maternité de l’HUEH (2)..

Le taux de mortalité infantile hospitalière est influencé par le taux de décès d’enfants prématurés. Ce dernier représente 6.17% de la mortalité infantile hospitalière en 1988, comparé à 10.38% en 1996, 12.18% en 1997 pour aboutir à 25% en 1998 (74 nouveau-nés prématurés sur les 296décès enregistrés). Cette tendance est aussi rapportée dans la mortalité néonatale ou les décès de Prématurés contribuent à 18% en 1988 et à 31.78% en 1997. (3)

A partir de ces données, nous pouvons conclure que la prématurité se révèle être une des principales causes de détresse respiratoire à l’hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti.

A l’HUEH, la prématurité est évoquée à partir des trouvailles cliniques regroupées dans le score de Farr. Nos différentes séries ne prennent pas en considération la notion d’hypotrophie qui accompagne bon nombre de nos prématurés.

En dehors du facteur socio-économique avec impact inévitable sur l’éducation et la nutrition, toute analyse de la prématurité comme éventuelle cause de détresse respiratoire, passe par la définition des différents facteurs de risque pouvant entraîner la prématurité et par la reconsidération de la prise en charge du nouveau-né prématuré.

Un travail effectué d’octobre 1999 à mars 2000 à l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti sur les facteurs de risques de la prématurité (4) retient un accouchement prématuré chez 54.1% des femmes âgées de 20 à 35 ans et chez 57.4% des femmes enregistrées avec HTA ; un pourcentage de 87% de prématurité est retrouvé chez 23 femmes répertoriées avec pré éclampsie ou éclampsie ; 20 femmes (soit 21.7%) avec infection ont accouché prématurément ; les primipares représentent 46% et les grandes multipares 18% des accouchements prématurés. Tous ces facteurs de risque imposent un suivi prénatal régulier pour garantir un aboutissement normal de la grossesse.

Le rôle de la prématurité dans les détresses respiratoires doit nous porter à revoir les conditions de transport et d’accueil dont bénéficient le plus souvent nos petits patients.

Même pour les cas référés de la Maternité de l’Hôpital le transfert s’effectue de façon non réglementé : un membre de la famille se charge « d’envelopper » le nouveau-né dans une serviette pour traverser la cour en direction du service de Pédiatrie (les services d’Obstétrique et de Pédiatrie se situent au niveau de deux bâtiments différents). Dans le cas du nouveau-né transféré d’un autre Centre hospitalier, il faudra ajouter à ce tableau, l’exposition aux conditions inadéquates du moyen de transport utilisé (le transport publique ou à pied à travers les rues de la ville…).Ce bébé arrive au service de Pédiatrie, hypothermique, cyanosé et dyspnéique.

Le secteur de prise en charge des nouveau-nés dispose de 3 tables chauffantes (dont une fonctionnelle) et de 8 berceaux. Dans l’éventualité de la non disponibilité de ” la table chauffante “, une baladeuse est utilisée pour combattre l’hypothermie.

Nous retrouvons ainsi, un nouveau-né vulnérable par son immaturité (inhérente à sa prématurité) exposé à des conditions environnementales ardues et ne bénéficiant pas toujours de l’encadrement idéal à son admission au Service de Pédiatrie. De l’hypoglycémie, en passant par l’hypothermie et les retombées acido-basiques, sans oublier la possibilité d’une déficience en surfactant, le prématuré au service de Pédiatrie est un inconditionnel candidat à une détresse respiratoire.

Le diagnostic de maladie des membranes hyalines n’est pas évoqué dans nos séries, tenant compte de l’absence des moyens d’investigation appropriés : pas de cliché radiologique pour cette catégorie (dont on minimise la manipulation, une fois hospitalisé), pas de gaz sanguin…

La prise en charge se limitant à un apport d’oxygène (via canule nasale, le plus souvent), une perfusion veineuse et une antibiothérapie probabiliste (association d’une pénicilline à une aminoglycoside), peut- elle justifier le taux de mortalité observé ?

La prise en charge respiratoire par ventilation assistée doit-elle faire partie de notre arsenal thérapeutique, lorsque nous faisons encore face à des pathologies immunocontrolables comme le tétanos néonatal ?

L’investissement dans les moyens d’investigations tels que la gazométrie ne nous permettrait-il pas une meilleure gestion de nos cas ? Ne doit-on pas tout au moins se procurer (dans un premier temps) d’un appareil mobile de radiographie ? Bon nombre de questions dont l’augmentation continue du nombre de naissances prématurées, n’attendra pas les réponses.

CONCLUSION

Compte tenu de la place prépondérante qu’occupe la prématurité dans la détresse respiratoire et des inévitables retombées de la fragilité de cette catégorie (hypothermie, hypoglycémie, acidose, déficience en surfactant), il convient d’abord de se pencher sur la gestion des grossesses en vue de prévenir autant que possible l’accouchement prématuré et s’assurer d’une prise en charge post-natale appropriée. Il faut aussi envisager un renforcement des possibilités diagnostiques disponibles à l’HUEH.

REFERENCES

1. L’aspiration méconiale à l’hôpital l’Université d’Etat d’Haïti. Sévère D. : Muse Severe L. ; Moïse F.
2. La prématurité au Service de Pédiatrie de l’HUEH. Sévère D. ; Veillard M.S.
3. Facteurs de risque les plus fréquents chez les petits poids. Jn François J ; Désinor Y. ; Larco P.
4. Rapports statistiques du Service de Pédiatrie Severe D.