Les différences Agences internationales (PAHO, UNDP..) rapporte (Tableau I) un taux de mortalité infanto-juvénile qui s’est graduellement amélioré au cours de ces vingt dernières années. En effet on note une réduction de 44% (de 156 à 88 décès‰) pour la mortalité des moins de cinq ans et de 52%( de 122 à 59 décès ‰) pour la mortalité infantile entre 1992 et 2010.
TABLEAU I
En Haïti, la pathologie pédiatrique est prédominée par les cas de Pneumonie, de Méningite, de Glomérulonéphrite aigue et de Typhoïde avec la Malnutrition très souvent comme toile de fond (Tableau II).
TABLEAU II
| 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | |
| Pathologies | Nombre de cas par année | ||||
| Infections néonatales | 380 | 488 | 489 | 686 | 510 |
| Pneumonie | 409 | 250 | 255 | 242 | 458 |
| Méningite | 208 | 199 | 190 | 194 | 148 |
| Prématurité | 58 | 92 | 145 | 173 | 141 |
| GNA | 66 | 56 | 80 | 65 | 56 |
| Typhoïde | 193 | 126 | 75 | 41 | 73 |
| Malnutrition | 94 | 95 | 74 | 92 | 183 |
| Anémie | 44 | 74 | 67 | 100 | 151 |
Le profil de la morbidité pédiatrique est aussi ponctué de cas de Tuberculose, de Diphtérie, de certaines pathologies d’origine hématologique et d’autres pathologies d’origine rénale (en dehors de la GNA). Il faudrait aussi mentionner les pathologies émergentes de ces dernières décennies (Choléra, Zika, Chikunguya…) qui ont aussi intéressées la clientèle pédiatrique.
La mortalité néonatale, par contre, après avoir stagnée pendant quelques années, a augmenté d’après les dernières estimations de 2016 (EMMUS-VI) ; elle est passée de 27‰ à 31‰. Les principales causes de décès mises en évidence dans une étude nationale réalisée en 2013 (Dodley Severe et al) sont par ordre d’importance, l’Hypoxie périnatale, les Traumatismes obstétricaux et les infections néonatales (Tableau III).
TABLEAU III
| Fréquence | Pourcentage | |
| Asphyxie néonatale | 165 | 25.9 |
| Cause inconnue | 33 | 5.2 |
| Cause indéterminée | 56 | 8.8 |
| Complications chirurgicales | 1 | .2 |
| Infection Néonatale | 86 | 13.5 |
| Malformations congénitales | 48 | 7.5 |
| Complications de la Prématurité | 55 | 8.6 |
| Syphilis Congénitale | 1 | .2 |
| Tétanos néonatal | 2 | .3 |
| Traumatisme Obstétrical | 122 | 19.1 |
| Troubles respiratoire | 69 | 10.8 |
| TOTAL | 638 | 100 |
Les Objectifs de l’enseignement de la Pédiatrie
Les Sciences évoluent chaque jour à travers le monde. Cette évolution est tributaire de la technologie ; elle chemine avec la métamorphose de l’environnement. Des pathologies émergentes constituent de nouveaux défis, et continuent à s’imposer, tandis que la chronicité devient une norme dans le profil sanitaire mondial. En Haïti, avec les contraintes économiques et structurelles du système sanitaire national limitant les investigations appropriées, en dehors des avancées du Laboratoire National de Santé Publique, trop souvent la prise en charge de pathologies semblent s’orienter vers une approche probabiliste, se reposant surtout sur le profil clinique, toute les fois que cette dernière s’affirme. L’Étudiant en Médecine, futur Prestataire de soin, devra s’adapter à cette mouvance sanitaire à laquelle le pays n’échappe pas et devra obligatoirement parvenir à être fonctionnel malgré les écarts scientifiques et technologiques et les déficits structurels du terrain. En prenant en considération cette réalité susmentionnée les objectifs suivants sont élaborés
Objectifs généraux
Offrir en formation médicale initiale les principaux outils indispensables à l’intégration du futur médecin dans la communauté. Ce dernier devrait pouvoir s’adapter à la constante mutation de l’environnement sanitaire, laquelle subit les perpétuels retombés des exigences socio-économiques.
Objectifs spécifiques
D’abord permettre au jeune Médecin généraliste d’être en mesure d’identifier ces principales pathologies nécessitant une évaluation médicale et/ou une hospitalisation, de les prendre en charge à partir d’une approche rationnelle tenant compte certes des avances de la Médecine, mais aussi des réalités et limites du terroir.
Par sa connaissance du processus normal du développement physique, son aptitude à assurer les missions de prévention individuelle et collective, il devra contribuer à garantir des soins de qualité, indispensables à l’existence d’une société en santé.
La Définition et la description du cours
Pour atteindre ses objectifs, le Département de Pédiatrie a constitué un programme qui s’étend sur trois années.
Au cours des deux premières années, l’enseignement de la discipline comprend un volet théorique, et des séances pratiques.
LE VOLET THEORIQUE :
Les deux premières années de formation se retrouvent au niveau du deuxième cycle d’études médicales (DCEM) et se répartissent sur quatre (4) semestres à raison de quatorze (14) semaines (en moyenne) par semestre.
Les cours théoriques sont d’une durée de 1 à 2hres. Cet enseignement se fait sous forme de cours magistraux, de projections PowerPoint, de discussions interactives et de présentations (sous formes de projections power point ou sous formes de vidéo) par les étudiants. Certains exposés sont renforcés par des textes polycopiés ou des ouvrages mis à la disposition des étudiants. Les grands volets du cours de Pédiatrie sont supportés par une bibliographie progressivement alimentée.
Les épreuves écrites sanctionnant les périodes d’enseignement, sont anonymes, à caractère objective (QCM) et d’une durée d’environ une heure.
LE VOLET PRATIQUE :
Le côté pratique se délivre au niveau d’une Institution hospitalière offrant des services pédiatriques, sous forme de stages cliniques dont les rotations sont d’une durée de quatre (4) à huit (8) semaines.
Les enseignants, se partagent la tâche d’apporter les notions de médecine pédiatrique fondamentale et les grandes lignes des principales pathologies de la gente infantile.
L’emphase est portée sur ces principales causes de décès (8) rencontrées au sein de la population infantile particulièrement celle hospitalisée à l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti (H.U.E.H.) (Graphique III). Rappelons que depuis plusieurs décennies l’H.U.E.H a été considérée comme le Centre hospitalier de référence.
Graphique ΙII :
La validation du stage clinique est ainsi obtenue :
- Assiduité et comportement
- Participation et acquisition des objectifs pédagogiques=
- Épreuve de mise en situation
- Activités d’ordre pratique=
L’étudiant est invité à participer aux gardes en intégrant formellement l’équipe de garde aux dates et heures qui lui seront assignées au cours de son séjour en Pédiatrie.
Il assiste l’Interne et travaille sous la supervision d’un Résident.
L’Étudiant en Stage de Pédiatrie est un membre à part entière de l’équipe du Service d’accueil. Il rejoint au niveau des différents secteurs de ce dit Service, le Médecin de Service, le Résident et l’Interne.
A son arrivée il est systématiquement assigné à un lit.
En dehors des heures de séances de travail avec son Moniteur de Stage, il participe aux tournées et autres « activités » réalisées au niveau de la salle où il est affecté. Il est tenu de rejoindre immédiatement ce dernier à son arrivée.
Après trois jours d’absence non motivés, le stage n’est pas validé. Les jours d’absence motivés doivent être remis dans le délai défini par les responsables du stage. Une absence non motivée ou un retard sera pénalisé.
L’Étudiant participe aux Gardes du Service. Les gardes se font les jours fériés et les jours de fin de semaine. L’Étudiant au cours de sa rotation en Pédiatrie devra fournir au moins huit (8) gardes.
Objectifs des Gardes :
Permettre à l’Étudiant de se familiariser avec la routine du Service de Pédiatrie en vivant les différentes situations rencontrées au cours des urgences. Il est exposé à l’accueil, l’évaluation clinique, l’approche diagnostique et les dispositions thérapeutiques des différents cas.
Description de tâches au cours des gardes
- L’Étudiant assiste l’Interne dans la pose de soluté intraveineux
- L’Étudiant assiste l’Interne dans le contrôle des signes vitaux
- L’Étudiant assiste l’Interne dans la collecte des données de l’anamnèse
- En Consultation Externe, il peut participer sous la supervision d’un Résident. a) à l’évaluation clinique d’un patient (prise de la température, du poids, de la tension artérielle…) ; b) à la rédaction d’ordonnances (contresignée par un Résident)
La troisième année, l’Internat Pédiatrique, consiste en un séjour de 4 à 12 semaines au niveau d’un Service de Pédiatrie. Cette année de formation, à orientation d’abord et surtout pratique devrait permettre à l’Interne d’appliquer et/ou de mieux assimiler les notions théoriques reçues au cours des deux années précédentes.
DCEMII (voir Programme de l’enseignement de la Néonatologie)
DCEM III
En DCEM3, la cinquième année de formation médicale initiale, la Pédiatrie générale et les notions de Croissance et Développement sont enseignées. A ce niveau des études médicales, on insistera sur l’étude de différentes pathologies intéressant les principaux systèmes : génito-urinaire, digestive, pulmonaire et hématologique.
Dans ce contexte les pathologies et problèmes suivants sont abordés :
1- Anomalies congénitales du rein
2- Glomérulonéphrite post streptococcique
3- Syndrome néphrotique
4- Syndrome hémolytique urémique
5- Tumeur de Wilms
6- Neuroblastome
7- Infection génito-urinaire
8- Insuffisance rénale aigue
9- Vomissements
10- Diarrhée
11- Généralités sur l’hématopoïèse
12- Définition de l’anémie. Différents types d’anémie : ferriprive ; carentielles ; sidéroblastiques ; hémolytiques
13- Leucémie lymphoblastique aigue
14- Purpuras
15- Laryngite
16- Épiglottite – Bronchiolite
17- Pneumonie virale/bactérienne
18- Asthme
19- Sida
20- Typhoïde
21- Tuberculose
22- Alimentation du nourrisson
23- Malnutrition
24- Examen physique du nourrisson
25- Examen physique de l’adolescent
26- Développement psychomoteur
27- Croissance et Développement
EN STAGE CLINIQUE, l’étudiant de DCEM3, donc de 5eme année, renforce son apprentissage pédiatrique par l’accès aux principales causes d’hospitalisation en pédiatrie générale et dans les notions de base de croissance et de développement dans le contexte du suivi clinique. Pendant environ 8 semaines il est exposé à la prise en charge de ces principales maladies et situations influençant la morbidité et la mortalité infantile et est initié à la consultation clinique. Les séances de formation se font au chevet des patients. Selon la disponibilité des cas hospitalisés, les thèmes suivants seront traités :
La Diarrhée – Les troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques
La Malnutrition
Les Parasitoses
L’Hépatite virale ; La Leptospirose
Les Pneumopathies : La bronchopneumonie ; La tuberculose ; L’asthme ; La bronchiolite ; L’épiglottite ; Le croup
Les Convulsions : Les méningites ; L’épilepsie ; Les convulsions fébriles bénignes ; La méningo-encéphalite ;
Le Coma
Les Souffles cardiaques ; Le rhumatisme articulaire aigue ; L’endocardite bactérienne ; L’arthrite rhumatoïde juvénile ; La péricardite ; L’endocardite ; La myocardite
Les Syndromes fébriles
Les Exanthèmes ; Les Fièvres éruptives
La Typhoïde
La Malaria
La Glomérulonéphrite aigue ; Le syndrome néphrotique ; L’infection génito-urinaire ; L’insuffisance rénale aigue ; L’énurésie
Les Anémies ; Les thalassémies ; Les leucémies
La Poliomyélite ; Le tétanos (du grand enfant)
Les Anomalies chromosomiques : Le syndrome de Down ; Le syndrome de Turner
Les Anomalies endocriniennes : L’hypothyroïdie ; L’ambiguïté sexuelle ; Le diabète ; L’obésité
Le Cancer pédiatrique
L’Infection à VIH
La Nutrition,
La Croissance et le Développement
INTERNAT PÉDIATRIQUE
DÉFINITIONS DE TÂCHES
L’Internat est une année où l’emphase est portée sur les activités d’ordre pratique. Il constitue la dernière étape du cursus de formation, consacrant les études médicales et conduisant á l’obtention du titre de Docteur en Médecine. Au cours de cette période l’Étudiant prenant le titre d’Interne, effectue des rotations au sein d’un Service spécialisé.
Au cours de cet Internat rotatoire, période consacrée d’abord et surtout au renforcement des acquis pratiques des années antérieures, l’Interne est appelé à prendre des responsabilités au sein du Centre hospitalier d’accueil. Il peut se retrouver au premier plan d’intervention (clinique externe/salle d’urgence) ou être affecté á une fonction auxiliaire avec entre autres, des fonctions de contrôle et de supervision.
Membre à part entière des équipes du Service, il travaille sous la supervision d’un Résident, lequel contresigne, les ordonnances qu’il aurait rédigé. Il s’intègre aux différentes activités dudit Service (tournées, conférences, gestes techniques et pratiques…) et profite au maximum de l’expérience des Médecins Résidents en formation et des Médecins de Service assurant l’encadrement de ces derniers.
Au début de son séjour, certains Centres hospitaliers, peuvent l’offrir l’opportunité d’avoir des séances théoriques en vue de faciliter son intégration. Il peut ainsi bénéficier des séances de révision de certains sujets, au cours de la première semaine de sa rotation ; les thèmes traités reflétant le profil des pathologies et des situations les plus couramment rencontrées au sein du Service.
Il est de garde selon un roulement préétabli, validé par le Résident chef ou autres autorités désignés, du Service d’accueil.
Il est régulièrement évalué au cours des tournées et des activités académiques programmées au sein du Service d’accueil. Ce dernier se réserve le droit d’appliquer des principes pédagogiques et une orientation académique en harmonie avec ses lignes directives.
L’Interne répond aux exigences, aux principes et aux règlements du Service d’accueil et peut être sanctionné par le Chef de Service en cas d’infraction dûment constaté ou rapporté.
ÉVALUATION DES CONNAISSANCES
La validation du stage au niveau de l’Internat, suivant accord avec les Responsables concernés du Service d’accueil, pourrait porter sur les critères suivants, :
- Présentation d’une Conférence
Sujet d’intérêt (à déterminer) avec support audiovisuel, références bibliographiques suffisantes
- Présentation d’un cas d’Enfant hospitalisé
Revue de la littérature et données statistiques disponibles à l’appui
- Épreuve de mise en situation
- Épreuve orale devant un jury.
ACQUISITION ET COMPÉTENCES EN PÉDIATRIE
L’Interne, à la fin de sa rotation en Pédiatrie doit être en mesure :
- De réaliser un examen clinique complet, orienté en fonction de l’âge ;
- De rédiger : un rapport médical, une note d’évolution, une ordonnance médicale d’un patient hospitalisé ;
- D’interpréter les données anthropométriques (poids, taille, périmètre crânien) par l’utilisation des abaques ;
- De renseigner les parents sur l’importance et le profil de la vaccination en Pédiatrie ;
- De communiquer aux parents les éléments de puériculture élémentaires : avantages et pratique de l’allaitement maternel ; pratique de l’allaitement artificiel ; hygiène corporelle ; hygiène de vie ; position de couchage ; consultation de suivi ;
- D’évaluer le développement pubertaire ;
- De dépister par l’interrogatoire alimentaire une carence d’apport protéino calorique, calcique, martiale, vitaminique ;
- De prendre en charge un enfant dénutri ;
- De prescrire et commenter le régime alimentaire d’un nourrisson normal de la naissance à deux ans ;
- De déterminer dans les situations cliniques courantes la prescription d’imagerie la plus pertinente ;
- De justifier les modalités d’une prescription chez l’enfant suivi en ambulatoire ; de rédiger une ordonnance dans les règles de la bonne pratique clinique (Posologie ; durée…) ;
- De reconnaître et comprendre la prise en charge d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble hémodynamique ;
- De reconnaître les signes cliniques d’une urgence chirurgicale ;
- De reconnaître les signes cliniques d’une urgence orthopédique ;
- De diagnostiquer un état de déshydratation, en évaluer la gravité, prescrire les mesures thérapeutiques (choix approprié du type de soluté…) et déterminer le profil de la surveillance requise ; conduire une démarche para clinique (et clinique) en vue d’établir le diagnostic étiologique ;
- De diagnostiquer et comprendre les différentes étapes de la prise en charge des principales pathologies (neurologiques, infectieuses et respiratoires) responsables des hospitalisations pédiatriques.
- D’interpréter les résultats des principales investigations para cliniques : un cliché thoracique, un hémogramme complet, un examen d’urines, un bilan rénal, des résultats du liquide céphalorachidien, un PPD, un ionogramme sanguin…
- De réaliser les principaux gestes diagnostique et thérapeutique suivants :
- Ponction lombaire
- Lavage gastrique
- Ponction sus-pubienne
- Prélèvements veineux et artériels
- Perfusions veineuses (tout groupe d’âge confondu)
- PPD
- Thoracentèse
- Paracentèse
- Réanimation (intubation endo-trachéale omise) des différents groupes d’âge
- Oxygénothérapie
- Transfusion sanguine