On ne cessera jamais de rappeler les difficultés confrontées dans la prise en charge des cardiopathies congénitales en période néonatale á l’H.U.E.H. : limites et contraintes pour le diagnostic ; le chevauchement d’autres tableaux cliniques beaucoup plus courants (comme les processus infectieux) et le manque de spécificité dans les manifestations cliniques cardiaques, elles mêmes. Mais au-delà de l’aspect conjoncturel et du particularisme clinique, il faut aussi penser à la carence en cadre, un problème avec lequel on semble vouloir s’y faire tout bonnement.
Le secteur des moins de trois mois du Service de Pédiatrie rapporte, un cas du mois d’octobre qui, malheureusement comme bien d’autres, a laissé le Service ne bénéficiant que d’une « amélioration » de son état (tenant compte de la résolution des motifs d’hospitalisation) et sans grand espoir d’un traitement approprié
BB A.K., nourrisson de sexe féminin, âgé de 1mois 11 jours pesant 3180g venu pour : notion de fièvre, dyspnée et enchifrènement nasal.
La symptomatologie évoluait depuis environ 3 jours et aurait débuté par une fièvre qui ne cédait pas aux antipyrétiques.
Dans les antécédents, on retient un accouchement physiologique et le premier cri environ 10 minutes après la naissance.
A l’admission la saturation à l’air ambiant était de 89%. BB avait un PC de 36cm, un PT de 33cm et une taille de 52cm. L’examen physique révélait : une température á 39º.2, une fréquence cardiaque á 132/minute et une fréquence respiratoire á 74/minute. Les BDC étaient réguliers et des râles crépitants étaient perçus au niveau des deux champs pulmonaires. L’évaluation neurologique était dans les limites de la normale.
Les impressions cliniques de septicémie et de pneumonie á éliminer, sont ainsi retenues.
L’hémogramme obtenu le lendemain de l’admission mettait en évidence un taux d’hémoglobine á 13,5gm, des globules blancs á 8700 avec prédominance de polynucléaires neutrophiles (68%) et la présence de 9% de cellules jeunes.
Á j7 d’hospitalisation, un cliche obtenu révélait une cardiomégalie avec des images pulmonaires normales et une hépatomégalie.
L’échographie obtenue á j9 d’hospitalisation questionnait la présence de multiples thrombus ou d’éventuelles tumeurs (myxomes ?) d’origine congénitale associés á un petit épanchement péricardique.
En salle on envisagea de réviser le diagnostic pour évoquer une cardiopathie congénitale acyanogène. BB A.K. allait présenter entre temps, un souffle cardiaque (IV/VI) et des pics fébriles á différents moments de la journée.
Des difficultés respiratoires ont provoqué á deux reprises son transfert vers la salle d’urgence pour administration d’oxygène.
Placé sous Pénicilline et Gentamicine, BB A.K sortait du service apyrétique, eupnéique, avec un poids stationnaire et persistance du souffle cardiaque.
Qu’avons-nous traité ?
→ Un processus infectieux ?
– Une septicémie ? très probable si l’on tient compte de l’association du tableau clinique, du résultat de l’investigation para clinique et de l’amélioration de l’état général face á la thérapeutique exécutée.
– Une myocardite ? On ne saurait totalement l’écarter. L’étiologie principale ne pouvant être infirmée ou confirmée avec l’absence d’une anamnèse complète et d’investigations spécifiques (EKG) et une association clinique très peu révélatrice.
→ Une décompensation cardiaque ?
La difficulté respiratoire, les râles crépitants, les trouvailles de l’imagerie (cardiomégalie et hépatomégalie), pourraient y faire penser. Cependant la thérapeutique instituée, laquelle semblerait avoir été fructueuse, est loin de répondre à une telle urgence.
Quid des trouvailles échocardiographiques ?
Rappelons les principaux commentaires du Cardiologue échographiste :
…4 masses de tailles différentes : la plus grande tapissant l’apex du ventricule gauche mesurant 2.3 X2.8cm, remplissant plus de la moitié du ventricule gauche ; une moyenne mesurant 1.5X1.6cm, au niveau de la valve mitrale, pédiculée avec fuite mitrale modérée ; une troisième au niveau de la valve tricuspide toujours pédiculée, avec fuite tricuspidienne modérée et une quatrième au niveau de la partie latérale du ventricule droit.
La littérature rapporte que le myxome bien que rarissime chez le nouveau-né, reste la tumeur cardiaque la plus fréquente tous âges confondus (1). Les tumeurs primitives du cœur (genre tératome intra péricardique), se révèlent rarement par un épanchement péricardique important. Ce dernier se traduit en général par une défaillance cardio-respiratoire sévère, parfois aggravée par le décubitus latéral gauche.
La cardiomégalie mise en évidence par le cliché et les trouvailles échographiques devraient dans une certaine mesure nous « autoriser » à évoquer et retenir l’impression clinique d’une tumeur cardiaque néonatale. La grande question est de savoir : que pourrions nous offrir d’autre ? Le fait que nous ayons encore á prendre en charge des cas de tétanos néonatal, nous condamne t-il á ignorer ces « autres » pathologies intéressant ce groupe d’âge.
Mais, pour les aborder, il nous faudrait certes les investigations appropriées (pour notre cas, l’angiographie et le cathétérisme cardiaque, sans oublier le « banal » électrocardiogramme), mais avant même cet outillage spécialisé, la présence de spécialiste en la matière est un impératif.
Evidemment il faudrait peut-être commencer par se demander : Qui (ou plutôt quel instance) devrait se pencher sur la définition du « besoin médical » de notre communauté ? L’Université ou le MSPP ? Moi je répondrai : l’Etat haïtien avec ces différentes composantes. Qu’importe, au-delà des querelles de chapelle ou des luttes politiciennes, nous devons offrir á ce pays ce minimum (médical) essentiel pour nous permettre de garantir une meilleure qualité des soins. Et qu’on ne vienne pas avec cette théorie qui voudrait faire croire qu’un pays du tiers-monde n’aurait pas besoin de spécialistes ! Un milieu hospitalo-universitaire est un sanctuaire de référence ; nous n’aurions pas dû avoir l’impression de rêver en sollicitant la présence d’au moins un Pédiatre cardiologue ou en parlant d’éventuelle prise en charge chirurgicale des cardiopathies, á l’H.U.E.H.
Ce petit est parti, apyrétique et eupnéique ; maman était contente et nous aussi d’ailleurs (ne sommes-nous pas hypocrites ?). Il reviendra, peut être….
